Prenatale diagnostiek: wanneer nodig?

dossier Tussen 2 à 4% van alle kinderen heeft bij de geboorte een erfelijke of aangeboren aandoening. Een aantal van die afwijkingen kunnen tijdens de zwangerschap opgespoord worden door prenatale diagnostiek of prenataal onderzoek.
Dergelijk onderzoek wordt alleen uitgevoerd als iemand een verhoogde kans heeft op een kind met een aangeboren of erfelijke aandoening.
Hoe groot dit risico is, hangt af van de aard van de afwijking. De vraag of er een kans is op herhaling bij een volgend kind, is niet steeds eenvoudig te beantwoorden. Daarom kan het wenselijk zijn vóór de zwangerschap in een genetisch centrum te rade te gaan, zodat een erfelijkheidsonderzoek kan worden uitgevoerd, voor er van een zwangerschap sprake is.

Prenatale diagnostiek kan plaatsvinden om de volgende redenen:

• Er bestaat een verhoogde kans op een chromosoomafwijking van het kind. Deze kans is hoger naarmate de moeder ouder is.
• Er bestaat een verhoogde kans op een neurale-buisdefect zoals bv een open rug van de baby. Deze kans is bijvoorbeeld verhoogd als zo'n aandoening in de nabije familie voorkomt.
• Er bestaat een verhoogde kans op erfelijke aandoeningen of aangeboren afwijkingen. Deze kans kan verhoogd zijn omdat er eerder al een kind met een aangeboren afwijking is geboren, of omdat er bepaalde erfelijke ziekten in de familie voorkomen. Soms wordt tijdens de zwangerschap een aangeboren afwijking vermoed, bijvoorbeeld omdat er te veel vruchtwater aanwezig is of omdat tijdens een echografie bepaalde onregelmatigheden worden vastgesteld.

Een normale uitslag bij een prenataal onderzoek betekent enkel dat één of meer bepaalde afwijkingen werden uitgesloten, maar dit garandeert natuurlijk niet dat het kind geen afwijkingen zal hebben, en gezond is. Er blijft altijd een kans dat er toch een aangeboren of later optredende afwijking bestaat, waarvoor geen gericht onderzoek werd verricht.

Lees ook: Erfelijke aandoeningen

Lees ook: Bedenkingen rond genetische testen

1. Chromosoomafwijkingen

Chromosomen zijn dragers van erfelijke informatie. Ze bevinden zich in de celkernen. Normaal bevat elke celkern 46 chromosomen. De helft is afkomstig uit de zaadcel van de vader, de andere helft uit de eicel van de moeder. Bij een chromosoomafwijking is er iets misgegaan bij de rijping van een eicel of de vorming van een zaadcel. Ook kan er iets mislopen bij de samensmelting van eicel en zaadcel of tijdens de opeenvolgende celdelingen. Hierdoor kunnen structurele afwijkingen ontstaan in de chromosomen, zoals afwijkingen in grootte en vorm. Of de cel kan te veel of te weinig chromosomen bevat. Een fout in de vorm of in het aantal van de chromosomen kan grote gevolgen hebben. Er verandert dan niet één erfelijke eigenschap, maar een heel cluster van erfelijke eigenschappen.
In geval van chromosomale afwijkingen komt de zwangerschap vaak niet tot stand of gebeurt er een spontane miskraam.

Lees ook: Erfelijke aandoeningen

Verhoogd risico

Er bestaat een verhoogd risico op een chromosomale aandoening wanneer:

• de moeder ouder is dan 35 jaar:
Hoe hoger de leeftijd, hoe groter de kans op een afwijkend aantal chrmosomen.
Het syndroom van Down (trisomie 21 of vroeger mongolisme genoemd) is de bekendste en meest voorkomende afwijking.

Risico Down syndroom in functie van leeftijd moeder
Leeftijd risico
35 1/285
36 1/174
37 1/146
38 1/122
39 1/91
40 1/80
41 1/67
42 1/45
43 1/33
44 1/30
45 1/21
46 1/11

Concreet betekent dit dat een zwangere vrouw van 40 ongeveer 1 kans op 80 heeft op een kind met Downsyndroom (en 1% kans op een andere chromosomenafwijking). Ter vergelijking: bij een vrouw van 20 bedraagt die kans slechts 1 op 1500.

Lees ook: Syndroom van Down (trisomie 21)

• bij een vorig kind een afwijking in het aantal chromosomen werd vastgesteld:
Meestal gaat het om het syndroom van Down bij een vorig kind. Bij de meerderheid van de kinderen of volwassenen gaat het om een niet-erfelijke vorm van het syndroom van Down. De kans op herhaling bij een volgende zwangerschap bedraagt dan ook slechts 1 op 100, op voorwaarde dat de chromosomenkaart van de ouders normaal is. Als in de familie wel een erfelijke vorm van Down voorkomt, is de kans op herhaling veel groter. Om dat uit te sluiten, is een chromosomenonderzoek altijd aan te raden.
Ook voor andere afwijkingen in het aantal chromosomen is prenatale diagnostiek bij volgende zwangerschappen aangewezen.

• één van de ouders drager is van een afwijking in de structuur van de chromosomen:
Een fout in de structuur betekent dat een herschikking van het chromosomaal materiaal is gebeurd. De meest voorkomende structurele herschikkingen zijn translocaties. Hierbij breekt een stuk chromosoom af dat zich vasthecht aan een ander chromosoom. De ouders zelf hebben geen enkel symptoom. Een herschikking van de chromosomen bij één van de ouders kan een ongebalanceerde chromosoomafwijking (te veel of te weinig chromosomaal materiaal) bij de nakomelingen veroorzaken, wat zal leiden tot mentale achterstand en/of aangeboren lichamelijke afwijkingen. Dergelijke afwijking wordt vaak gevonden bij echtparen met herhaalde spontane miskramen of met fertiliteitsproblemen.

• echografisch onderzoek wijst op een chromosomale afwijking:
Een ernstig hartprobleem kan bijvoorbeeld te wijten zijn aan een chromosoomafwijking bij de foetus. Om hierover zekerheid te verkrijgen is verder prenataal onderzoek aangewezen.
Ook een nekoedeem tussen 10 en 14 weken kan wijzen op een verhoogd risico voor een chromosomale afwijking.

• een afwijkende tripletest
De tripletest is een bloedonderzoek bij de zwangere vrouw om het risico op Down te berekenen. Het beste tijdstip om de tripletest uit te voeren, is tussen de 15de en 16de week van de zwangerschap omdat dan de nauwkeurigste berekening kan gebeuren. In het bloed van de moeder worden de waarden van drie verschillende stoffen bepaald: van het eiwit AFP (alfa-foetoproteïne) en van de hormonen HCG (human chorion gonadotrofine) en oestriol. Aan de hand van de uitslag van deze drie bloedwaarden en met gegevens zoals de leeftijd van de moeder, de juiste zwangerschapsduur en het lichaamsgewicht, wordt een risicoberekening uitgevoerd.
De tripletest kan nooit met zekerheid aantonen of het kind al dan niet het syndroom van Down heeft. Voor het verkrijgen van zekerheid is aanvullend prenataal onderzoek nodig.

Lees ook: Prenatale diagnostiek: soorten testen

Lees ook: Niet-invasieve prenatale test (NIPT) om Downsyndroom (trisomie 21) op te sporen

2. Monogene aandoeningen

De mens heeft ongeveer 30.000 genen. Genen zijn samengesteld uit zeer specifieke lettercodes. In deze codes kunnen fouten (mutaties) optreden.
Eén mutatie kan aan de basis liggen van een erfelijke ziekte. Men spreekt dan van een monogene aandoening.
Voor een toenemend aantal monogene aandoeningen is prenatale diagnostiek mogelijk wanneer er een verhoogde kans op een welbepaalde aandoening bestaat omdat deze reeds in het gezin of in de familie voorkomt.
Bij monogene aandoeningen is het belangrijk om vóór de zwangerschap duidelijke afspraken te maken over de mogelijkheden en beperkingen van het onderzoek: de diagnose moet 100% zeker zijn en het moet technisch mogelijk zijn om de aandoening prenataal op te sporen.

Lees ook: Erfelijke aandoeningen

Verhoogd risico

• Wanneer één van beide partners een autosomaal dominante aandoening heeft:
Bij autosomaal dominant erfelijke aandoeningen is het voldoende dat één exemplaar van het gen afwijkend is opdat je de ziekte zou krijgen. Het risico op een aangetast kind is in deze gevallen één op twee of 50% (bv. myotone dystrofie of ziekte van Steinert, neurofibromatose, Marfan syndroom, ziekte van Huntington...).

• Wanneer beide partners drager zijn van een autosomaal recessieve aandoening:
Bij een autosomaal recessief erfelijke aandoening moeten beide exemplaren van een bepaald gen afwijkend zijn. Dit is het geval wanneer je van elk van beide ouders het foute exemplaar hebt overgeërfd. Heb je één slecht en één goed exemplaar, dan ben je wel drager maar eigenlijk gezond. Dan heb je de ziekte niet, maar kun je het abnormale gen wel overdragen aan je kinderen.
Het risico om een aangetast kind te hebben is hier één op vier of 25% (bv. mucoviscidose, spinale musculaire atrofie, vele stofwisselingsziekten...).

• Wanneer de vrouw draagster is van een geslachtsgebonden recessieve aandoening:
Bij geslachtsgebonden aandoeningen ligt het foute gen op het X-chromosoom. Dergelijke aandoeningen treffen vooral de jongens in een familie, terwijl de meisjes draagster zijn.
Elke jongen heeft in dit geval een risico van één op twee (50%) om de aandoening te hebben. Elk meisje heeft één kans op twee (50%) om net als haar moeder, draagster te zijn van de aandoening.
Als het om een ziekte gaat die nog niet prenataal opspoorbaar is, kan desgewenst het geslacht van de foetus worden bepaald. In deze situaties worden enkel de meisjes als gezond beschouwd (bv. spierziekte van Duchenne of Becker, X-gebonden mentale achterstand...).

3. Neurale buisdefecten

De neurale buis is een structuur in het embryo (de vrucht) waaruit vroeg in de zwangerschap het ruggenmerg en de hersenen ontstaan. Bij een defect van de neurale buis is de wervelkolom of het schedeldak niet goed aangelegd. Zo ontstaat een open rug (spina bifida) of een open schedel (anencefalie). Deze aandoeningen worden ook wel sluitingsdefecten van de neurale buis genoemd.
Bij een open rug is een aantal wervels niet gesloten; een deel van het ruggenmerg wordt dan niet afgeschermd. Kinderen met een open rug zijn meestal lichamelijk en soms ook verstandelijk gehandicapt.
Kinderen met een open schedel overlijden vrijwel altijd bij of snel na de geboorte.
De precieze oorzaak is nog niet volledig bekend. Wel is duidelijk dat er een erfelijke aanleg voor deze aandoeningen is. Maar ook andere factoren, zoals inname van bepaalde geneesmiddelen, spelen een rol. De inname van foliumzuur in de periode rond de bevruchting, vermindert de kans op neurale buisdefecten.

Lees ook: Foliumzuur

Verhoogd risico

Een verhoogd risico op een neuraal buisdefect is aanwezig in de volgende situaties:

• familiale voorgeschiedenis
Indien één van beide partners, een vorig kind, een broer, zus, vader of moeder of verdere familieleden zelf een neuraal buisdefect hebben.

• bepaalde geneesmiddelen
Het gebruik van sommige geneesmiddelen tegen epilepsie geeft een verhoogd risico.

• Suikerziekte
Vrouwen met suikerziekte (diabetes) hebben een verhoogde kans op een kind met een neurale-buisdefect of andere aangeboren afwijkingen, vooral als er sprake is van hoge bloedsuikers in het begin van de zwangerschap.

• afwijkende AFP-waarde in het bloed van de moeder:
AFP (alfa-foetoproteïne) is een eiwit dat door de foetus wordt uitgescheiden via de urine. Een te hoge AFP-waarde bij de moeder kan wijzen op een kind met een open rug of schedel.

Welk onderzoek is mogelijk?
Onderzoek naar een open rug of open schedel vindt plaats door middel van echoscopie. Grote en ernstige afwijkingen zijn vaak al bij drie maanden zwangerschapsduur zichtbaar. Met echoscopisch onderzoek tussen de 16 en 20 weken kunnen ook kleinere wervelafwijkingen van de rug vastgesteld worden.
Soms wordt aanvullend een vruchtwateronderzoek gedaan om het eiwit alfafoetoproteïne (AFP) in het vruchtwater op te sporen. Een te hoge AFP-waarde kan wijzen op een kind met een open rug of schedel.
Bij een sluitingsdefect is de hoeveelheid AFP in het bloed van de zwangere vaak (maar niet altijd) verhoogd. Daarom wordt soms ook bloedonderzoek gedaan.
Een vlokkentest kan deze aandoeningen niet aantonen.

4. Stofwisselingsstoornissen

Enkele aangeboren of erfelijke aandoeningen bij een eerder kind worden door een stofwisselingsstoornis veroorzaakt. Bijna altijd is de herhalingskans voor dit soort aandoeningen 25%.
In een volgende zwangerschap kan vaak stofwisselingsonderzoek (biochemische diagnostiek) plaatsvinden. Als in een bepaalde familie dergelijke stoornissen voorkomen, kan familieonderzoek plaatsvinden.
Bij dit onderzoek kan gezien worden of de stofwisselingsstoornis aanwezig is. Het onderzoek geeft geen informatie over andere aangeboren of erfelijke aandoeningen.
Hiervoor is vrijwel altijd een vlokkentest of vruchtwaterpunctie noodzakelijk.

5. Een eerder kind met een aangeboren (niet-chromosomale) afwijking

Soms is de oorzaak van een aangeboren of erfelijke aandoening bij een eerder kind niet gelegen in afwijkende chromosomen, DNA-afwijkingen of een verstoorde stofwisseling. Toch kan er in een volgende zwangerschap sprake zijn van een verhoogde kans op een kind met een aangeboren of erfelijke aandoening. Ook wanneer tijdens een echografie een ernstige afwijking vastgesteld wordt, kan verder onderzoek noodzakelijk zijn.
Een voorbeeld is een aangeboren hartafwijking.

Lees ook: Aangeboren hartafwijkingen

Technieken van prenataal onderzoek

Er bestaan verschillende methoden om informatie te verkrijgen over de ontwikkeling van het ongeboren kind en de aanwezigheid van een mogelijke genetische aandoening. De keuze van de techniek wordt bepaald door de aard van de afwijking die men wil opsporen en door de zwangerschapsduur.
Klik naar onderstaande link voor meer info

Lees ook: Prenatale diagnostiek: soorten testen