Medische beeldvorming: een selectie van onderzoeken met zeer beperkt nut

dossier ‘Medische beeldvorming’ is een verzamelnaam voor verschillende technieken om het lichaam in beeld te brengen. Medische beeldvorming heeft een enorme vooruitgang mogelijk gemaakt in de moderne geneeskunde. Röntgenfoto's, MRI of CT-scans zijn onmisbaar om diagnoses te stellen, ziekten vroegtijdig op te sporen en op te volgen, medische ingrepen te ondersteunen en behandelingen te evalueren. Toch is er ook een keerzijde aan de snelle evolutie van beeldvormingstechnieken. Zo is de stralingsbelasting voor de bevolking als gevolg van diagnostische onderzoeken sterk gestegen. Gemiddeld ondergaan we met z'n allen jaarlijks allemaal een radiografisch onderzoek. 1 Belg op 5 ondergaat jaarlijks een CT- onderzoek. Onderzoeken met een MRI-scanner gebeuren dan weer minder vaak.

Te veel medische beeldvorming
Diagnostische medische beeldvorming veroorzaakte in 2008 een blootstelling aan ioniserende straling van ongeveer 2,25 millisievert (mSv) per jaar en per Belg. In de voorbije 3 jaar is die blootstelling elk jaar met 4 % gestegen en overschrijdt nu de straling van natuurlijke oorsprong, die ongeveer 2 mSv per jaar bedraagt.

In de periode van 2002 tot 2008 onderging bijna 90 procent van de Belgische bevolking bij tenminste één gelegenheid medische beeldvorming. Bij 43 procent werden meer dan 10 prestaties beeldvorming uitgevoerd. Elk jaar ondergaat gemiddeld 1 inwoner op 5 een CT-onderzoek en iedere inwoner ondergaat gemiddeld één RX- onderzoek.

De voornaamste diagnostische onderzoeken die daarvoor verantwoordelijk zijn, zijn:
• de tomografieën (CT): 57 %
• de traditionele RX-opnamen: 28 %
• de onderzoeken nucleaire geneeskunde (scintigrafie - PET):10%.

De nucleaire magnetische resonantie (NMR) en de echografieën genereren dit type van straling niet.
Het betreft onderzoeken van:
• organen (vooral borst en buik): 47 % van de blootstelling
• de wervelkolom: 33 %
• het hoofd: 5 %.
75 % van de onderzoeken wordt verricht bij ambulante patiënten, vooral RX-onderzoeken van het hoofd (90 %) of de wervelkolom (86 %).

Nutteloze CT-scans zijn de grootste boosdoeners.
In vergelijking met onze buurlanden ligt de effectieve stralingsbelasting in België vrij hoog. Zo worden we 1,5 keer meer bestraald dan de gemiddelde Fransman, en zelfs 3 keer meer dan de gemiddelde Nederlander. Zowel voor CT als voor RX is het percentage per inwoner in België hoog in vergelijking met andere landen.

2 types van medische beeldvorming:

Risico’s van ioniserende straling

In de radiotherapie, is hoge dosis ioniserende straling een belangrijk middel in de strijd tegen kanker. In de medische beeldvorming gebruikt men ioniserende straling om het lichaam in beeld te brengen. Ioniserende stralen dringen doorheen levend weefsel, waar ze door de productie van positief geladen atomen (ionen), cellen kunnen beschadigen. Dit kan bijvoorbeeld het risico op de ontwikkeling van kanker verhogen. Ioniserende straling kan ook leiden tot directe beschadiging van weefsel, zoals bijvoorbeeld de roodheid van de huid na radiotherapie.

Hoewel de kans op deze nadelige effecten bij medische beeldvormingonderzoeken erg klein is, moeten we er toch voorzichtig mee omgaan. Hoe groter de ontvangen stralingsdosis, hoe groter het risico op nadelige effecten.
Bovendien is de kans op nadelige effecten als gevolg van ioniserende straling cumulatief. Dat wil zeggen dat het risico op nadelige effecten groter wordt naarmate men meer bestraald wordt. Onnodige herhaling van onderzoeken moet dan ook vermeden worden.

Daarnaast is de gevoeligheid voor ioniserende straling ook afhankelijk van de leeftijd. Hoe jonger, hoe gevoeliger voor ioniserende straling. Kinderen zijn gevoeliger dan volwassenen en jonge kinderen gevoeliger dan adolescenten. Daarom verdienen kinderen extra aandacht. Ook zwangere vrouwen vormen een kwetsbare groep. Bij hen gaat het vooral om de bescherming van het ongeboren kind. Vrouwen die zwanger zouden kunnen zijn, zeggen dit beter vooraf aan hun arts.

Bij een onderzoek met behulp van medische beeldvorming moeten de voordelen dan ook steeds afgewogen worden tegen de mogelijke nadelen. Enkel wanneer de voordelen opwegen tegen de nadelen is een onderzoek met ioniserende straling verantwoord.

Binnen de medische beeldvorming maken 6 beeldvormingtechnieken gebruik van ioniserende straling:
• radiografie
• radioscopie
• CT-scan
• planaire scintigrafie
• Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
• Positron Emission Tomography (PET).

Vergelijking stralingsdosis

Iedereen op aarde staat dagelijks bloot aan natuurlijke achtergrondstraling (kosmische straling, radon in de grond, bouwmaterialen in huizen…). In onderstaande tabel worden de stralingsdosissen van enkele onderzoeken met medische beeldvorming vergeleken met de natuurlijke achtergrondstraling.

De stralingsdosis die bijvoorbeeld vrijkomt bij een radiografie van uw buik, komt overeen met de ontvangen dosis natuurlijke achtergrondstraling die u krijgt over een periode van drie maanden. Bij een CT-onderzoek van de buik is dat vier jaar of 48 maanden. Vergelijkt u beide onderzoeken, dan weet u meteen dat de stralingsdosis van een CT-onderzoek van de buik dus zestien keer groter is dan bij een radiografie.

Lees ook: Straling - De bestraalde mens

In het algemeen worden de gebruikte stralingsdosissen steeds kleiner. Bij optimaal gebruik kan de stralingsdosis van een geavanceerd CT-apparaat tot 10 keer lager liggen.
De kans op nadelige effecten als gevolg van de stralingsdosis die je als patiënt bij elk van deze onderzoeken afzonderlijk krijgt, is klein. De stralingsdosis is dan ook geen reden om een aangewezen onderzoek niet te laten uitvoeren. Onderzoeken die niet aangewezen zijn (en dus geen meerwaarde bieden) moeten echter vermeden worden.

Nutteloze onderzoeken

Om de stralingsbelasting te doen dalen en het goed gebruik van medische beeldvorming te stimuleren, heeft het RIZIV een brochure gepubliceerd waarin een overzicht wordt gegeven van onderzoeken met zeer beperkt nut.
Het RIZIV hoopt hiermee de medische blootstelling aan ioniserende straling door diagnostische onderzoeken met minstens 25 % te kunnen verminderen.

Onderzoeken met zeer beperkt nut:

• CT’s van de wervelkolom en het hoofd
Bijna de helft van de CT-onderzoeken zijn onderzoeken van het hoofd en van de wervelkolom (47 %). Deze CT-onderzoeken vertegenwoordigen 21 % van de totale blootstelling aan ioniserende straling van medische oorsprong.
De totale blootstelling bedraagt 2 mSv voor een onderzoek van het hoofd en 10 mSv voor een onderzoek van de wervelkolom. Dit stemt overeen met respectievelijk 1 en 5 jaar blootstelling aan straling van natuurlijke oorsprong.
Elk jaar stijgt het aantal voorschriften voor deze onderzoeken. De voorbije 4 jaar is een stijging van 21 % vastgesteld (+14 % voor de CT-onderzoeken van het hoofd en vooral +33 % voor de CT onderzoeken van de wervelkolom).

Een CT-onderzoek wordt alleen aangeraden in de volgende situaties:
- bij het opsporen van botbreuken
- bij aandoeningen van het midden- of binnenoor
- bij een vermoeden van hersenbloedingen.

In de volgende situaties is de NMR (MRI) een techniek die veel gevoeliger is dan de CT en geen blootstelling aan ioniserende stralen veroorzaakt:
- demyeliniserende zenuwziekten (zoals Multiple Sclerose)
- hersentumoren, aandoeningen waarbij druk en intracraniële druksyndromen, aandoeningen van de hersenzenuwen;
- chronische of herhaalde hoofdpijn die verergert of gepaard gaat met focale neurologische symptomen zoals gezichtsstoornissen (bijvoorbeeld flikkeringen), tintelingen of doof gevoel in lippen, gelaat of hand (eenzijdig), eenzijdige spierzwakte, of gestoorde spraak.
- bacteriële of parasitaire infecties in de hersenen
- pituïtaire en fossa posterior tekenen
- Perceptiedoofheid, of sensorineurale doofheid waarbij een gezwel van de evenwichtszenuw (acusticusneurinoom) wordt vermoed
- epilepsie.

• RX van de wervelkolom
De radiografie van de wervelkolom veroorzaakt een hoge blootstelling en wordt vaak voorgeschreven: dit onderzoek vertegenwoordigt 17 % van de totale medische blootstelling aan ioniserende straling. Het onderzoek van de lumbale wervelkolom stemt overeen met ongeveer 2 jaar blootstelling aan natuurlijke straling.
Radiografieën van de wervelkolom worden zelden als eerste keuze onderzoek aangeraden en zeker niet als een routineonderzoek.
Bij een ernstige of ongunstige evolutie van de klachten
wordt een MRI-onderzoek aangeraden. Indien er geen andere mogelijkheid bestaat, is een CT-scan van de lumbale wervelzuil een tweede optie.

• RX borst (thorax)
De radiografie van de thorax is verantwoordelijk voor 2 % van de totale blootstelling aan ioniserende stralingen. In 2008 onderging 1 inwoner op 5 dit onderzoek. Het gaat om een zeer hoge consumptie in vergelijking met andere landen (meer dan het dubbele dan in Nederland of in Scandinavië).

• De radiografie van de thorax is in de volgende situaties niet meer aangewezen als routineonderzoek:
- luchtwegaandoeningen die niet veroorzaakt worden door kanker
- bij hart- en vaatziekten
- als preoperatief onderzoek
- reanimatie en continue zorg
- spoedgevallen

• RX aangezicht / sinussen
De radiografie van het aangezicht en van de sinussen vertegenwoordigt minder dan 1 % van de totale blootstelling aan ioniserende straling van medische oorsprong.
Jaarlijks ondergaat 1 inwoner op 100 dit onderzoek.
De radiografie van het aangezicht en van de sinussen
wordt niet meer als eerste keuze onderzoek aangeraden.
Zowel bij chronische hoofdpijn als bij sinusitis is de RX schedel-sinussen in veel omstandigheden in onbruik geraakt.
Enkel bij ongevallen kan het in bepaalde situaties worden overwogen.
Sinusitis vereist geen systematische radiografie. De CT-scan van de sinussen wordt alleen maar aangeraden als na een doeltreffende behandeling nog hinderlijke symptomen overblijven.

Onderzoeken die zelden nodig zijn:

• RX buik (abdomen) met of zonder contrastmiddel
1 inwoner op 30 ondergaat dit onderzoek, dit betekent 6 % van de
medische blootstelling aan ioniserende stralen.
De RX van het abdomen zonder contrastmiddel is bijna nooit meer nodig, en moet, indien het toch gebeurt, altijd gecombineerd worden met andere onderzoeken medische beeldvorming.
Bij maagbloedingen, maagklachten (dyspepsie, pyrosis) en de opvolging van maagzweren worden gastro-enterale endoscopieën geadviseerd.

• RX intraveneuze urografie (IVU), pyelografie en cystografie
Gemiddeld ondergaat 1 inwoner op 400 deze onderzoeken.
De intraveneuze urografie is niet meer aangewezen, behalve:
- in gevallen waarbij er met CT wordt gecombineerd
- in specifieke gevallen van urineweginfecties bij volwassenen.
Voor kinderen die lijden aan een urineweginfectie met witte bloedcellen in de urine (leukocyturie), kan de kinderarts retrograde of suprapubische cystografie voorschrijven.

Onderzoeken zonder enig nut:

• RX flebografie van de ledematen
De flebografie is een zeldzaam onderzoek (0.2/1000 inwoners). Dit onderzoek wordt steeds minder verricht. De flebografie wordt niet meer aangeraden. Bij veneuze onderzoeken van de onderste ledematen, waaronder de diagnosestelling van de diepe veneuze trombose, wordt de flebografie vervangen door het kleurenduplexonderzoek.


Meer info
www.zuinigmetstraling.be
www.health.belgium.be/richtlijnen-medische-beeldvorming
http://www.riziv.be/care/nl/doctors/promotion-quality/medical_imagery/index.htm