Nieuwe richtlijnen voor gebruik van Paracetamol

nieuws Het Federaal Geneesmiddelagentschap (Fagg) heeft nieuwe richtlijnen opgesteld voor geneesmiddelen die paracetamol voor orale toediening bevatten. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op recente wetenschappelijke gegevens en op Europese aanbevelingen en moeten op de patiëntenbijsluiter worden vermeld.

Dosering en wijze van toediening
De duur van de behandeling dient zo kort mogelijk te zijn en beperkt tot de periode waarin de symptomen aanwezig zijn.

Een arts dient geraadpleegd te worden, indien de pijn of koorts langer dan 3 dagen aanhoudt (Hoe gebruikt u dit middel?).

• Kinderen en adolescenten (lichaamsgewicht < 50 kg)
De gebruikelijke dosis is 15 mg/kg per keer, tot maximaal 4 maal per dag.
Het toedieningsinterval dient tenminste 4 uur te bedragen.
De maximale doses zijn 15 mg/kg per inname en 60 mg/kg / dag.

Voor vloeibare orale vormen (oplossingen, suspensies, siroop, ..), wordt een pipet aanbevolen met een onderverdeling die nauwkeurig genoeg is, om de juiste dosis in functie van het lichaamsgewicht te kunnen toedienen.

Bij kinderen die minder dan 7 kg wegen (dat is tot ca. 6 maanden) worden het best suppositoires gebruikt.
• Adolescenten en volwassenen (lichaamsgewicht > 50 kg)
De gebruikelijke dosis is 500 mg à 1 g per keer, zo nodig respectievelijk elke 4 of 6 uur te herhalen, tot 3 g per dag. In geval van meer intense pijn of koorts, kan de dagdosis worden verhoogd tot 4 g per dag.
Het toedieningsinterval dient ten minste 4 uur te bedragen. De maximale doses zijn 1 g per keer en 4 g per dag.
Voor volwassenen die minder dan 50 kg wegen, is de maximale dagdosis 60 mg / kg / dag.

• Verminderde leverfunctie, chronisch alcoholgebruik
Bij patiënten met een verminderde leverfunctie, moet de dosis worden verminderd of het doseringsinterval verlengd.
De dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 2 g in de volgende situaties:
- Leverinsufficiëntie
- Syndroom van Gilbert (familiale niet-hemolytische geelzucht)
- Chronisch alcoholgebruik

• Nierinsufficiëntie
In geval van matige en ernstige nierinsufficiëntie moet de dosis verminderd worden:

• Ouderen
Er is geen dosisaanpassing nodig. Men moet echter rekening houden met het feit dat nier- en / of leverinsufficiëntie vaker voorkomen bij ouderen.

Contra-indicaties
• Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen

Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
• Langdurig of veelvuldig gebruik wordt afgeraden. Langdurig gebruik, behalve onder medisch toezicht, kan schadelijk zijn.
• De maximale dosis mag in geen geval overschreden worden. Om het risico van een overdosis te vermijden, mogen geen andere paracetamol-bevattende producten gelijktijdig ingenomen worden.
• Het in eenmaal innemen van meerdere dagdoses kan de lever zeer ernstig beschadigen; bewusteloosheid treedt daarbij niet altijd op. Toch dient onmiddellijk medische hulp te worden ingeroepen, omwille van het risico van irreversibele leverschade.
• Voorzichtigheid is geboden bij aanwezigheid van volgende risicofactoren, die de drempel voor levertoxiciteit mogelijk verlagen:
- leverinsufficiëntie (waaronder het syndroom van Gilbert),
- acute hepatitis,
- nierinsufficiëntie,
- chronisch alcoholgebruik
- zeer magere volwassenen (<50 kg).
De dosering dient in deze gevallen aangepast te worden (zie hoger).
• Gelijktijdige behandeling met geneesmiddelen die de leverfunctie beïnvloeden, dehydratie en chronische ondervoeding (lage reserves van hepatisch glutathion) zijn eveneens risicofactoren voor het optreden van leverbeschadiging (hepatotoxiciteit). De maximale dagdosis mag bij deze patiënten zeker niet overschreden worden.
• Bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met 60 mg / kg paracetamol per dag, is de combinatie met een ander koortswerend middel niet gerechtvaardigd, behalve in het geval van ineffectiviteit.
• Voorzichtigheid is geboden bij toediening van paracetamol aan patiënten met glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie en haemolytische anemie.
• Bij hoge koorts, of tekenen van secundaire infectie of voortduren van de klachten, dient een arts geraadpleegd te worden.
• Alcohol dient niet te worden gebruikt tijdens de behandeling met paracetamol

Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Paracetamol wordt gemetaboliseerd in de lever. Sommige afbraakproducten van paracetamol zijn giftig voor de lever, en daarom kan gelijktijdige toediening met krachtige enzyminductoren (rifampicine, bepaalde anticonvulsiva, enz.) leiden tot leverbeschadiging, vooral bij gebruik van hoge doses paracetamol.

• Colestyramine: Colestyramine kan de opname van paracetamol verminderen. Als gelijktijdige toediening van paracetamol en colestyramine noodzakelijk is, dan moet paracetamol minstens 1 uur voor of 4 uren na de toediening van colestyramine worden ingenomen.

• Enzyminductoren en alcohol: Het risico van hepatotoxiciteit is mogelijk verhoogd bij gebruik van enzyminductoren zoals barbituraten, carbamazepine, fenytoïne, primidone, isoniazide, rifampicine en alcohol. De maximale dagdosis mag bij deze patiënten zeker niet overschreden worden.

• Probenicide: probenicide kan de klaring van paracetamol halveren. Een verlaging van de dosis paracetamol dient te worden overwogen bij gelijktijdige behandeling met probenicide.

• Zidovudine: gelijktijdige toediening van paracetamol en zidovudine kan leiden tot neutropenie en hepatotoxiciteit. Het chronisch / veelvuldig gebruik van paracetamol bij patiënten die met zidovudine worden behandeld, dient te worden vermeden. Indien chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine noodzakelijk is, dienen witte bloedcellen en leverfunctie te worden gecontroleerd, in het bijzonder bij ondervoede patiënten.

• Vitamine K-antagonisten: Versterking van het effect van vitamine K-antagonisten kan optreden, vooral bij regelmatige inname van hoge doses paracetamol. In dit geval is een regelmatige controle aanbevolen.

• Lamotrigine: afname van de biologische beschikbaarheid van lamotrigine, met een mogelijke vermindering van het therapeutische effect.

• Metoclopramide en domperidon: versnelde resorptie van paracetamol in de dunne darm als gevolg van de versnelde maaglediging.

• Interactie met diagnostische testen: De toediening van paracetamol kan interfereren met de bepaling van het urinezuurgehalte in het bloed en de bepaling van de bloedglucose.

• Hormonale anticonceptiva / oestrogenen: vermindering van de paracetamol plasmaspiegel met mogelijk verminderde effectiviteit.

• Chlooramfenicol: mogelijke versterking van de toxiciteit van chlooramfenicol.

Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap
Een grote hoeveelheid gegevens over zwangere vrouwen wijzen niet op misvorming of foetale / neonatale toxiciteit. Paracetamol kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap indien noodzakelijk.

Borstvoeding
Paracetamol en zijn metabolieten wordt uitgescheiden in de moedermelk, maar er worden geen effecten verwacht bij kinderen die borstvoeding krijgen. Het geneesmiddel kan gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding.

Vruchtbaarheid
Er zijn geen gegevens beschikbaar over mannelijke of vrouwelijke vruchtbaarheid.

Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Paracetamol heeft geen invloed op de rijvaardigheid en het gebruik van machines.

Mogelijke bijwerkingen

Zeer vaak (>1/10); vaak (>1/100, <1/10), soms (>1/1.000, <1/100), zelden (>1/10.000, <1/1.000), zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

Overdosering
Bij overdosering is er een risico van ernstige levertoxiciteit, in het bijzonder bij ouderen, jonge kinderen, lever- of nierinsufficiëntie, chronisch alcoholgebruik, chronische ondervoeding, bij gebruik van enzyminducerende middelen en bij zeer magere volwassenen (<50 kg).

De levertoxiciteit treedt dikwijls pas 24 tot 48 uur na de inname op. Overdosering kan fataal zijn. In geval van overdosering moet onmiddellijk een arts worden geraadpleegd, zelfs als er geen symptomen zijn.

Symptomen
Misselijkheid, braken, anorexie, bleekheid, buikpijn treedt gewoonlijk op binnen de eerste 24 uur.

Een sterke overdosering (vanaf 10 g bij volwassenen en 150 mg/kg bij kinderen) veroorzaakt ernstige levertoxiciteit, wat kan leiden tot coma en dood.

Spoedprocedure
• onmiddellijke hospitalisatie
• bloedafname, om de initiële paracetamol plasmaconcentratie te bepalen
• toedienen van het antidotum N-acetylcysteïne, intraveneus of oraal, indien mogelijk binnen de 8 uren na inname
• toedienen van actieve kool, indien binnen het uur na de inname
• symptomatische behandeling.