Gerelateerde artikels
Geneesmiddelen tijdens borstvoeding
In dit artikel
Geneesmiddelen tijdens borstvoeding
- Geneesmiddelen tijdens borstvoeding
- Mogelijke effecten
- Komt het geneesmiddel in de moedermelk terecht?
- Wat is het risico van ongewenste effecten bij het kind ?
- Heeft het geneesmiddel een invloed op de melkproductie ?
- Effect geneesmiddelen op melkproductie
- Keuze van het geneesmiddel
- Conditie/leeftijd van de zuigeling
- Tijdstip geneesmiddelinname
- Aanpassen van de borstvoeding
- Enkele medicijnen die minder goed of niet te combineren zijn met borstvoeding
- Kruidenpreparaten en voedingssupplementen
dossier
Sommige moeders moeten tijdens de periode van borstvoeding geneesmiddelen gebruiken. Meestal is dat geen reden om geen borstvoeding te geven of om voortijdig te stoppen met borstvoeding: de meeste geneesmiddelen kunnen gedurende korte tijd zonder problemen worden gebruikt tijdens de periode van borstvoeding.
De eventuele nadelen van sommige geneesmiddelen wegen meestal niet op tegen de voordelen van borstvoeding. Wel dient men steeds het kind te observeren voor eventuele ongewenste effecten.
Voor sommige middelen zijn bepaalde voorzorgsmaatregelen nodig. Een aantal geneesmiddelen wordt afgeraden tijdens de periode van borstvoeding. Dan moet u stoppen met borstvoeding ofwel het geneesmiddel (voorlopig) niet nemen. In dat laatste geval kan soms worden uitgeweken naar een alternatief geneesmiddel dat wel veilig kan worden gecombineerd met het geven van borstvoeding.
Volgens een recent rapport van de American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Drugs in het medische tijdschrift Pediatrics zijn de meeste geneesmiddelen veilig voor vrouwen die borstvoeding geven. De eventuele nadelen van sommige geneesmiddelen wegen meestal niet op tegen de voordelen van borstvoeding, zoals minder oorontstekingen, wiegendood en astma. Volgens het rapport is het slechts zelden verantwoord om borstvoeding af te raden aan vrouwen die geneesmiddelen moeten nemen, of om hun medicatie (tijdelijk) stop te zetten.
Het probleem van toediening van geneesmiddelen aan een vrouw tijdens de periode van borstvoeding is dat men voor vele geneesmiddelen niet weet hoeveel van de door de moeder ingenomen dosis het kind daadwerkelijk bereikt, en wat bij die bepaalde blootstelling het risico van ongewenste effecten is. Bovendien komen er steeds nieuwe geneesmiddelen op de markt waarvan het effect bij borstvoeding niet gekend is. Het is daarom moeilijk een lijst op te stellen van geneesmiddelen die niet of wel mogen worden genomen tijdens de periode van borstvoeding.
Mogelijke effecten
Als een moeder tijdens de borstvoedingsperiode een geneesmiddel gebruikt, is het mogelijk dat de zuigeling via de moedermelk aan dit geneesmiddel wordt blootgesteld. Wanneer een baby moedermelk krijgt waar sporen van medicijnen in aanwezig zijn, wil dat evenwel nog niet zeggen dat het medicijn wordt opgenomen of dat het een nadelig effect op de baby heeft.
Zowel de borstvoeding als de (bij)werking van een geneesmiddel in het lichaam zijn ingewikkelde processen, die per persoon en soort geneesmiddel sterk kunnen verschillen.
Of een kind nadelige effecten ondervindt van een geneesmiddel dat het via de moedermelk binnenkrijgt, hangt af van een aantal factoren:
• de hoeveelheid van het geneesmiddel dat het kind binnenkrijgt;
• de duur van het medicijngebruik;
• de aard en eigenschappen van het geneesmiddel (bv. de molecuulgrootte, de vetoplosbaarheid en het eiwitbindend vermogen);
• de conditie van het kind (o.a. lever- en nierfunctie);
• de leeftijd van het kind
• of het kind uitsluitend moedermelk krijgt en het aantal voedingen per etmaal.
Effecten die kunnen optreden zijn afhankelijk van het gebruikte geneesmiddel. Zo veroorzaken antibiotica vaak diarree, psychische medicatie (antidepressiva, anti-epileptica, rustgevende middelen) en pijnstillers sufheid en antihistaminica (allergie) prikkelbaarheid. In het algemeen zijn symptomen als slechter drinken en meer huilen een waarschuwing dat uw baby last kan hebben van het geneesmiddelgebruik.
Geneesmiddelen kunnen niet alleen terecht komen in de moedermelk, maar soms hebben ze ook invloed op de aanmaak van moedermelk. Medicijnen kunnen zowel een positieve (bv. insuline) als een negatieve (bv. combinatiepil met oestrogenen) invloed hebben op de melkproductie.
Daarnaast kunnen sommige medicijnen effect hebben op de alertheid van de moeder in de zorg voor haar kind.
Komt het geneesmiddel in de moedermelk terecht?
Blootstelling van een zuigeling via de borstvoeding kan alleen plaatsvinden als het door de moeder gebruikte geneesmiddel daadwerkelijk in de moedermelk terechtkomt. Dit is afhankelijk van verschillende factoren.
Farmacokinetiek in de moeder
Farmacokinetiek is de term die wordt gebruikt voor de route, de omzetting, de werking en de uitscheiding van de werkzame bestanddelen van een medicijn.
Het geneesmiddel moet in het lichaam van de moeder worden geabsorbeerd en in de bloedbaan worden opgenomen. De enige manier waarop een geneesmiddel in de moedermelk kan terechtkomen is via het bloed van de moeder. Allereerst is dus de hoeveelheid geneesmiddel in het bloed van de moeder van belang. Dat is afhankelijk van tal van factoren.
• Dosering hoe hoger de toegediende dosis, hoe groter de kans dat er hoge concentraties in het bloed en uiteindelijk in de moedermelk terechtkomen.
• Duur van het geneesmiddelengebruik. Wanneer medicatie gedurende een langere tijd wordt gebruikt, bestaat het risico van accumulatie en dus kans op symptomen bij de zuigeling. Daarom moet herhaalde toediening van geneesmiddelen kritischer worden bekeken dan een enkelvoudige toediening.
• Het is eveneens belangrijk of de moeder één of meerdere middelen gebruikt. Een geneesmiddel dat op zich veilig is voor de zuigeling, kan in combinatie met een ander middel wel schadelijke bijwerkingen hebben. Als polytherapie noodzakelijk is, dient de zorgverlener kritischer te zijn in de beoordeling of de moeder borstvoeding kan geven.
• Toedieningsvorm.
Als het geneesmiddel via de mond (oraal) wordt ingenomen, zal een deel ervan door de lever van de moeder zijn afgebroken voordat het de bloedbaan en vervolgens de melk kan bereiken. Afhankelijk van het moment van inname (voor, tijdens of na de maaltijd) en de eigenschappen van het medicijn is hiervoor meer of minder tijd nodig.
Wordt het middel via een infuus of ingespoten in de bloedbaan dan ontbreekt het vangnet van de lever en komt er dus een hogere concentratie geneesmiddel in het bloed. Als een middel in spierweefsel of onder de huid worden ingespoten, komt het minder snel in het bloed en dus ook minder snel in de melk dan wanneer dit middel rechtstreeks in de bloedbaan wordt geïnjecteerd.
Als het middel plaatselijk, bijvoorbeeld op de huid of via inhalatie wordt toegediend, zal heel weinig in de bloedbaan en dus in de moedermelk terechtkomen. Dat geldt ook voor oog- en neusdruppels.
Bij middelen die rechtstreeks op de tepel worden aangebracht, is voorzichtigheid geboden. Veel van deze middelen moeten voor het voeden afgewassen worden.
• Halfwaardetijd
Ingenomen medicijnen bereiken na een bepaalde tijd een maximale waarde in het bloed van de moeder. Daarna neemt de concentratie af doordat onder andere de lever de werkzame stoffen afbreekt.
De halfwaardetijd is de tijd die uw lichaam nodig heeft om de helft van het middel af te breken. Een verlengde halfwaardetijd betekent meestal dat de omzetting van het geneesmiddel of de uitscheiding van het geneesmiddel verminderd is.
Geeft de moeder borstvoeding vlak voor zij het geneesmiddel inneemt, dan vermijdt ze de 'piekconcentratie' en neemt het risico sterk af dat ze een relatief grote hoeveelheid van het geneesmiddel doorgeeft aan haar kind. Dit geldt alleen voor geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd en een korte tijd tot de ‘piekconcentratie’.
• De biologische beschikbaarheid is een maat voor de hoeveelheid van een geneesmiddel dat na toediening uiteindelijk de bloedbaan bereikt en de snelheid waarmee dit gebeurt. Hoe meer van het geneesmiddel in de bloedbaan terecht komt, hoe groter de kans dat het ook in de moedermelk komt.
Chemische eigenschappen van het geneesmiddel
Ook de chemische eigenschappen van het geneesmiddel zijn van groot belang voor het al dan niet overgaan in de moedermelk.
• Grote moleculen (molecuulgewicht > 800D) zoals heparine en insuline kunnen niet van bloed naar melk overgaan.
• Indien een geneesmiddel sterk aan eiwitten in het bloedplasma is gebonden, zal de uitscheiding naar de moedermelk laag zijn. Alleen de ongebonden deeltjes van het geneesmiddel kunnen in de moedermelk worden uitgescheiden.
• Moedermelk bevat iets meer vet dan bloedplasma. Daarom komen vetoplosbare geneesmiddelen gemakkelijker in het bloed terecht, terwijl middelen die nauwelijks oplossen in vet moeilijker in de moedermelk worden opgenomen.
• Moedermelk is iets zuurder (pH) dan bloedplasma. Zwak basische geneesmiddelen (bv. Beta-blokkers) kunnen daarom gemakkelijker in de moedermelk terechtkomen dan zwak zure geneesmiddelen (bv. niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen).
Wat is het risico van ongewenste effecten bij het kind ?
Dit is afhankelijk van o.m. de volgende factoren:
• De concentratie van het geneesmiddel in de moedermelk
• de hoeveelheid melk die het kind drinkt;
• de mate van opname en afbraak;
• de conditie/leeftijd van het kind.
De concentratie in de moedermelk
Omdat de samenstelling van de melk van moeder tot moeder verschilt én afhankelijk is van de leeftijd van de baby, is het inschatten van de hoeveelheid geneesmiddel die in de melk zal opduiken een lastige zaak. Over het algemeen wordt een concentratie tot 10% van de dosis die de moeder heeft genomen als veilig beschouwd (10% Moederdosis, MD). Als de moeder 100 mg heeft ingenomen en er komt 10 mg in de melk terecht is de concentratie geneesmiddel in de melk 10% MD.
Soms kunnen niet-dosisgebonden ongewenste effecten (bv. allergische reacties) reeds bij geringe blootstelling aan het geneesmiddel optreden. Ook reacties als gevolg van een afwijking in de stofwisseling van de baby, (bijvoorbeeld het ontbreken van een bepaald enzym) kunnen reeds bij geringe dosis optreden.
De hoeveelheid melk die het kind drinkt
Hoe meer de baby drinkt, hoe meer hij eventueel blootgesteld wordt aan een ingenomen geneesmiddel. Is uw baby nog grotendeels afhankelijk van de borstvoeding dan zullen andere afwegingen gemaakt moeten worden dan wanneer de borstvoeding nog maar een (klein) deel is van het dieet van de baby.
• Absolute kinddosis
De absolute kinddosis is de hoeveelheid geneesmiddel die de zuigeling via de moedermelk binnenkrijgt, uitgedrukt in mg/kg/dag. Het wordt berekend door de concentratie van het geneesmiddel in de moedermelk te vermenigvuldigen met de gedronken hoeveelheid melk. Voor de hoeveelheid melk die is gedronken, wordt in het algemeen een gemiddelde van 150 ml per kg lichaamsgewicht per dag aangehouden.
• Relatieve kinddosis
De relatieve kinddosis geeft de verhouding weer tussen de geschatte dosis geneesmiddel per kg lichaamsgewicht die het kind via de borstvoeding binnenkrijgt (mg/kg/dag) en de dosis die de moeder krijgt (mg/kg/dag). Bij een relatieve kinddosis < 10% wordt in het algemeen het geven van borstvoeding acceptabel geacht.
De mate van opname en afbraak
Via de melk komt het geneesmiddel in maag en darmen van de baby terecht. De opname en eliminatie van geneesmiddelen bij zuigelingen is echter anders dan bij volwassenen, waardoor hoeveelheid vrij geneesmiddel in het bloed van de baby in verhouding hoger kan zijn dan bij een volwassene.
• De lever en nier functioneren nog niet optimaal. De lever heeft enkele weken nodig om dezelfde metabole capaciteit als die van volwassenen te krijgen. Voor de nieren duurt dit soms twee tot vijf maanden. Dit kan tot gevolg hebben dat het geneesmiddel minder snel wordt afgebroken en de halfwaardetijd van het geneesmiddel wordt verlengd, waardoor er steeds meer geneesmiddel in het bloed wordt opgestapeld. Dit verhoogt de kans op nadelige effecten, vooral bij geneesmiddelen met een lange halfwaardetijd en/of langdurig gebruik.
• Bij pasgeborenen kunnen grotere moleculen worden opgenomen door de darm dan bij volwassenen.
• Het legen van de maag duurt bij baby's langer. Door spugen raken ze een deel van het geneesmiddel weer kwijt. Daartegenover staat dat het darmoppervlak van een baby relatief groter is dan van een volwassene.
• Pasgeborenen hebben minder spijsverteringsenzymen.
• Het effect van een geneesmiddel kan ook anders zijn bij zuigelingen. Centrale bijwerkingen treden bijvoorbeeld sneller op bij pasgeborenen, omdat de bloed-hersenbarrière nog niet optimaal functioneert.
Conditie en leeftijd van het kind
Een pasgeboren baby is door diens onrijpheid kwetsbaarder voor blootstelling aan een geneesmiddel dan een iets oudere baby. Bij prematuren is de capaciteit om geneesmiddelen af te breken nog kleiner en daarom een extra punt van aandacht. Hoe ouder het kind, hoe beter het een geneesmiddel kan omzetten en uitscheiden en hoe kleiner de kans op stapeling en negatieve effecten
Afhankelijk van hun leeftijd en gezondheid kunnen kinderen worden ingedeeld in risicogroepen:
• laag risico: gezonde kinderen van 6-18 maanden;
• matig risico: kinderen jonger dan vier maanden en kinderen met stofwisselingsstoornissen;
• hoog risico: prematuren, pasgeborenen en zuigelingen met slecht werkende nieren of lever. Nieren en lever zijn namelijk belangrijke organen voor het kwijtraken van 'vreemde' stoffen uit het bloed.
Heeft het geneesmiddel een invloed op de melkproductie ?
De melkproductie staat onder invloed van het hormoon prolactine. In het begin van de borstvoedingsperiode is er een duidelijke relatie tussen de prolactinespiegel en de hoeveelheid geproduceerde melk. Geneesmiddelen die de prolactineafgifte beïnvloeden, hebben daarmee dus een rechtstreeks effect op de hoeveelheid melk, met name aan begin van de voedingsperiode (kraamperiode).
• Van de dopamine-antagonisten is bijvoorbeeld bekend dat ze de melkproductie stimuleren door verhoging van de prolactinespiegel. Metoclopramide en domperidon worden dan ook soms kortdurend als zoogstimulerend middel gebruikt. Daarnaast kunnen ook de fenothiazines, butyrofenonen, risperidon en sulpiride de hoeveelheid melk vergroten.
• Dopamine-agonisten hebben juist een remmende werking op de melkproductie. Bromocriptine, clomifeen, ergotamine, MAO-remmers en pyridoxine (hoge dosis) verlagen de melkproductie door hun effect op de prolactine-afgifte.
• Oestrogenen (aanwezig in de pil!), amfetaminen en diuretica kunnen de borstvoeding onderdrukken, waarbij oestrogenen ook de samenstelling van de melk veranderen.
• Sympathicomimetica kunnen de melkproductie remmen. Zij zorgen voor een verminderde bloeddoorstroming in de borst.
• De toeschietreflex (melkuitstoot) wordt beïnvloed door oxytocine. De synthese en afgifte van oxytocine in de hersenen wordt door de parasympathicus gestimuleerd en door de sympathicus geremd. Dit betekent dat centraal werkende anticholinergica (bijvoorbeeld atropine) het toeschieten van de melk kunnen verhinderen. Daarnaast verminderen alcohol en opiaten de melkuitstoot door hun remming van de afgifte van oxytocine in de hersenen.
• Indirect kan door een vieze smaak van het medicament in de borstvoeding de melkproductie verminderen, doordat de baby minder gaat drinken.
Effect geneesmiddelen op melkproductie
Stimulerend effect
Van de volgende medicijnen is bekend dat ze een stimulerend effect kunnen hebben op de prolactineafgifte en daarmee op de melkproductie.
| Praktische aanbevelingen • Neem tijdens borstvoeding nooit op eigen houtje een geneesmiddel. Dit geldt ook voor kruidenpreparaten, vitamines, voedingssupplementen enzovoorts. Vraag altijd eerst advies aan uw arts! • Stop niet op eigen houtje met geneesmiddelen die u moet nemen. Dit kan ongewenste effecten hebben op uw gezondheid. Deze effecten kunnen groter zijn dan de effecten van blootstelling aan het medicijn via de borstvoeding op het kind. • Gebruik alleen medicijnen die strikt noodzakelijk zijn. • Let op eventuele ongewenste effecten bij het kind. Verminderde wekbaarheid, reactiviteit, of vinnigheid van het kind zijn belangrijke tekens van (neven)effecten. Ook slechter drinken en meer huilen kan wijzen op een effect. • Indien u een risico-geneesmiddel moet nemen, dan kan u beslissen tijdelijk te kolven en de melk weg te gooien. Na het beëindigen van de therapie kan de borstvoeding worden hervat. |
Keuze van het geneesmiddel
• Kies zo mogelijk een toedieningsweg met een lage systemische belasting (bijvoorbeeld lokale therapie of inhalatietherapie geeft beperkte absorptie).
• Kies zo mogelijk een geneesmiddel dat niet of weinig wordt uitgescheiden in de moedermelk:
– geneesmiddelen met een hoge eiwitbinding;
– hydrofiele geneesmiddelen;
– zwak zure geneesmiddelen;
– geneesmiddelen met een molecuulgewicht groter dan 800 Dalton;
– geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd.
• Kies zo mogelijk een geneesmiddel dat ook mag worden voorgeschreven aan kleine kinderen.
Conditie/leeftijd van de zuigeling
• Extra voorzichtigheid is geboden bij premature kinderen en/of bij kinderen met nier- en/of leverfunctiestoornissen. De kans op stapeling is dan groot. Overleg met de behandelend kinderarts is nodig voordat de moeder met medicatie start.
• Hoe ouder het kind, hoe beter het in staat is om het geneesmiddel om te zetten en uit te scheiden, en hoe kleiner de kans op stapeling en daardoor negatieve effecten. Daarnaast zal ook de bloed-hersenbarrière beter functioneren bij een ouder kind.
• Als een kind naast borstvoeding ook andere voeding (flesvoeding of vaste voeding) krijgt, wordt het in verhouding minder aan het geneesmiddel blootgesteld.
Tijdstip geneesmiddelinname
• Neem het geneesmiddel zo mogelijk direct na de laatste voeding, dus vlak vóór de periode van langere slaap van de baby. Als u dan gaat voeden heeft uw lichaam al een deel weer afgebroken. Bij geneesmiddelen die eenmaal daags worden gedoseerd, kan een simpele maatregel als deze voldoende zijn. Eventueel kan een nachtvoeding worden vervangen door eerder fgekolfde moedermelk of een flesvoeding.
Aanpassen van de borstvoeding
• Als het geneesmiddel slechts eenmaal of kortdurend gebruikt hoeft te worden, kan de borstvoeding tijdelijk onderbroken worden. De melk wordt dus tijdelijk afgekolfd en weggegooid. De zuigeling krijgt in die tijd flesvoeding of zo mogelijk moedermelk die voor aanvang van het geneesmiddelgebruik is afgekolfd.
Hoelang men de borstvoeding moet onderbreken, hangt af van het geneesmiddel.
Een vuistregel is: een- tot tweemaal de halfwaardetijd van het geneesmiddel bij de moeder; bij sterk werkzame en toxische middelen: vier- tot vijfmaal de halfwaardetijd.
• Bij langdurig geneesmiddelgebruik kan er soms toch voor worden gekozen de borstvoeding verder te zetten en de zuigeling te observeren op nadelige effecten. Dit kan worden overwogen als de te verwachten effecten zeer zelden voorkomen of beperkte consequenties voor de zuigeling hebben. Ook kan overwogen worden om de borstvoeding gedeeltelijk te vervangen door flesvoeding, om hiermee de absolute blootstelling van de zuigeling aan het geneesmiddel te beperken.
• Sommige geneesmiddelen zijn vanwege de hoge concentratie in de moedermelk of vanwege de toxiciteit afgeraden. Dit geldt bijvoorbeeld voor cytostatica, jodiden, amiodaron, radio-isotopen, lithium, ergotamine, chlooramfenicol en goudverbindingen. Bij kortdurend gebruik kan de borstvoeding tijdelijk worden gestaakt; voor deze sterk werkzame en toxische geneesmiddelen gedurende vier- tot vijfmaal de halfwaardetijd. Bij langdurig gebruik is het aan te raden het geven van borstvoeding te stoppen.
• Als het geneesmiddel niet valt te combineren met borstvoeding en het middel niet vervangen kan worden door een veilig alternatief, dient de borstvoeding aangepast of gestaakt te worden.
Enkele medicijnen die minder goed of niet te combineren zijn met borstvoeding
| Minder goed te combineren: • Antimigraine middelen: Ergotamine Niet te combineren: Cytostatica, zoals: Radioactieve isotopen, zoals radioactieve jodium. De aanbevolen onderbreking van de borstvoeding varieert van enkele uren tot meerdere weken, afhankelijk van het isotoop en de dosis van de bestraling, maar meestal tussen de 24 tot 48 uur. |
Kruidenpreparaten en voedingssupplementen
| Voor de meeste kruidenmiddelen zoals Echinacea, Ginseng, Sint-Janskruid, Fenegriek, Verbena, Valeriaan enzovoorts zijn weinig of geen gegevens bekend over de veiligheid tijdens borstvoeding. Dat geldt ook voor veel voedingssupplementen en homeopathische bereidingen. Sommige van die preparaten en supplementen kunnen in de moedermelk terechtkomen of beïnvloeden de melkproductie. • Van volgende kruiden(preparaten) bestaan sterke aanwijzingen dat ze schadelijk kunnen zijn voor het kindje: aloë, senna, kava kava, sassafras, dong quai (Chinese engelwortel), Hypericum (Sint-Janskruid), Fenegriek, Ginkgo biloba, smeerwortel, karwij-olie, polei-olie, pepermuntolie, hoefbladwortel, zwarte 'cohosh' (Cimicifuga racemosa of zilverkaars), monnikspeper (Vitex agnus-castus), maretak. Hun gebruik wordt dan ook afgeraden. • Het Nederlandse Voedingscentrum adviseert voorzichtig te zijn met het gebruik van venkel-, kaneel- en anijsthee en -olie. Venkelthee en anijsmelk worden nogal eens gebruikt om de melkproductie te bevorderen, maar het is niet aangetoond dat ze dit doen, terwijl ze wel stoffen bevatten die mogelijk schadelijk kunnen zijn. • Het Europese Geneesmiddelenagentschap raadt ook het gebruik van valeriaan en kamille tijdens borstvoeding af wegens gebrek aan verligheidsgegevens. Kortdurend gebruik is waarschijnlijk niet schadelijk.
• Speciale cholesterolverlagende broodsmeersels en zuiveldrankjes met sterolen of stanolen. |
Op de website van het Nederlandse Bijwerkingen Centrum Lareb vindt u een uitgebreid overzicht van welke geneesmiddelen u al dan niet kunt nemen tijdens borstvoeding.
Bronnen:
www.bcfi.be/Folia/2001/F28N01B.cfm
www.jgzrichtlijnen.nl/alle-richtlijnen/richtlijn/borstvoeding
www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB
www.borstvoeding.com/problemen/medicijnen/geneesmiddel.html
https://pharm.kuleuven.be/pharma_care/cybele/CybeleN/whnjs.htm
www.lalecheleague.nl/borstvoeding-abc/artikel/200/overzicht-van-vaak-gebruikte-medicijnen
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/08/20/peds.2013-1985.full.pdf+html
