dossier Adenomateuse polypolis is een zeldzame erfelijke darmziekte waarbij op jonge leeftijd honderden darmpoliepen ontstaan. Die kunnen uitgroeien tot dikkedarmkanker. Dikkedarmkanker is één van de meest voorkomende kankers, zowel bij mannen als bij vrouwen. Jaarlijks komen er in Vlaanderen ongeveer 4.800 nieuwe gevallen bij. Ongeveer 1% daarvan is aan Adenomateuse polypolis te wijten.
Polyposis betekent dat er vele, soms honderden of zelfs duizenden poliepen in de darm aanwezig zijn. Poliepen zijn paddenstoelachtige vergroeiingen in het slijmvlies van de dikke darm (colon en endeldarm) door een ‘ophoping’ van darmcellen. De term ‘adenomateus’ verwijst naar het type van poliepen, namelijk adenomen.
Mensen met adenomateuze polypolis kunnen op jonge leeftijd tientallen poliepen in de dikke darm krijgen. Vaak ontstaan die al van in de tienerjaren. De poliepen kunnen in grootte variëren van een speldenknop tot enkele centimeters en breiden zich geleidelijk uit tot de hele dikke darm, en soms tot in de maag en de twaalfvingerige darm.
Deze poliepen zijn in het begin goedaardig, maar als ze niet tijdig behandeld worden, kunnen ze kwaadaardig worden en dikkedarmkanker veroorzaken. Daarom zal iemand met deze aandoening levenslang periodiek gecontroleerd en opgevolgd worden.
Wie adenomateuze polyposis heeft, kan dit doorgeven aan zijn/haar kinderen via de geslachtscellen.
Bij FAP en AFAP gebeurt dat volgens een autosomaal dominant overervingspatroon, bij MAP volgens een autosomaal recessief patroon.
• Autosomaal betekent dat de overerving niet-geslachtsgebonden is: zowel mannen als vrouwen kunnen de aanleg doorgeven aan hun kinderen. Zonen en dochters hebben evenveel kans om de mutatie te erven. Dit komt omdat het afwijkend gen niet op het chromosoom ligt dat het geslacht van het kind bepaalt.
• Dominant betekent dat de erfelijke eigenschap kan overgeërfd worden zodra een van beide ouders het defecte APC-gen heeft.
Kinderen van een vader of moeder met een autosomaal dominant erfelijke aandoening krijgen via de eicel (de moeder) of via de zaadcel (de vader) van de aangedane ouder een van de twee afwijkende APC-genen. Ze kunnen dus het normale gen of het afwijkende gen krijgen.
Als een van de ouders de erfelijke mutatie heeft, dan heeft elk kind dus 1 kans op 2 (50%) om dat gemuteerde gen, en dus de ziekte, te erven. De kans dat u niet het gemuteerde maar het gezonde gen van uw (zieke) ouder erft, is ook 50%.
De kans dat u de ziekte krijgt als u het foute gen hebt geërfd, is bijna 100%.
• Recessief betekent dat beide ouders drager moeten zijn van een afwijkend MUTYH-gen opdat u MAP kunt krijgen.
* Slechts één van uw ouders heeft een afwijkend MUTYH-gen, de andere ouder heeft twee gezonde MUTYH-genen: u hebt 25% kans om het gemuteerde gen te erven, maar u hebt geen MAP. U kunt het afwijkende gen wel weer doorgeven aan uw kinderen.
* Beide ouders hebben één gemuteerd MUTYH-gen (en zijn dus zelf niet ziek, maar zijn wel drager):
- u hebt 25% kans om het afwijkende gen van beide ouders te erven: dan erft u ook de MAP.
- u hebt 50% kans om het afwijkende gen van één van beide ouders te erven: dan hebt u geen MAP, maar u bent wel drager en kunt het afwijkende gen weer doorgeven aan uw eigen kinderen.
- u hebt 25% kans om alleen de gezonde genen van beide ouders te erven: u hebt geen MAP en u bent ook geen drager van het afwijkende MUTYH-gen en kunt het niet doorgeven aan uw eigen kinderen.
Niet-overgeërfd
Bij ongeveer 30% van de mensen met FAP is het afwijkende APC-gen niet overgeërfd van één van de ouders. De ouders zelf zijn dus geen drager van de ziekte. Bij deze mensen gaat het om een nieuwe genmutatie die spontaan ontstaan is in de eicel van de moeder, in de zaadcel van de vader of vrijwel onmiddellijk nadat eicel en zaadcel zijn samengesmolten. Ze zijn dus de eerste in de familie met de genafwijking, maar kunnen de aandoening wel aan hun eigen kinderen doorgeven.
Ongeveer 1% van alle dikkedarmkankers (colorectale kanker) wordt veroorzaakt door adenomateuze polyposis.
Mensen met adenomateuze polypolis hebben een sterk verhoogde kans op dikkedarmkanker: wanneer de ziekte niet tijdig behandeld wordt, is de kans op dikkedarmkanker bij FAP bijna 100% (dus bijna iedereen met deze aandoening zal vroeg of laat darmkanker krijgen), bij AFAP en MAP ongeveer 70 à 80 % (dus 7 à 8 mensen op 10 met AFAP of MAP zullen kanker krijgen).
Bij FAP ontstaat de kanker meestal op jonge leeftijd, tussen 35 en 45 jaar. Bij AFAP en MAP op iets latere leeftijd, meestal rond de leeftijd van 50-55 jaar.
Bovendien hebben ze ook een verhoogde kans op andere vormen van kanker, zoals:
- kanker van de twaalfvingerige darm (± 10%),
- pancreaskanker (± 2%),
- schildklierkanker (± 1 à 2%),
- leverkanker (hepatoblastoom, ± 1,5%)
- maagkanker (± 0,5%)
- Hersenkanker (minder dan 1%): de combinatie van FAP met hersenkanker (Medulloblastoom) wordt ook Turcot-syndroom genoemd.
- borst-, eierstok- en baarmoederslijmvlies- of endometriumkanker
- blaaskanker.
Klachten
Men kan de ziekte hebben zonder het zelf te weten. De poliepen geven in het begin immers meestal weinig of geen klachten. Naarmate hun aantal toeneemt kunnen ook de klachten toenemen:
• bloed in de ontlasting
• veranderingen in de stoelgang (diarree of verstopping)
• buikpijn
• onverklaarbaar gewichtsverlies.
Andere verschijnselen
Andere verschijnselen die kunnen ontstaan buiten de darmen zijn:
• goedaardige botverdikkingen, vooral van de schedel (osteomen) en tandafwijkingen,
• goedaardige bindweefselgezwellen in de buik (desmoïdtumoren),
• donkere vlekjes in het netvlies van het oog (retinapigmentaties),
• gezwellen van de talgklieren in de huid, vooral in het gezicht, op de armen en de benen (epidermoïd cysten).
Wanneer één van deze verschijnselen optreedt, moet u met uw arts bespreken of verder onderzoek nodig is.
De enige manier om zeker te zijn dat u al dan niet adenomateuze polypolis hebt is een erfelijkheidsonderzoek (DNA-onderzoek) en/of een onderzoek van de dikke darm.
Bij een vermoeden van (aanleg voor) adenomateuze polypolis bij uzelf of in uw familie, kunt u een DNA-onderzoek laten uitvoeren. Daarmee kunnen mutaties in het APC-gen (bij FAP en AFAP) of het MUTYH-gen (bij MAP) opgespoord worden in een bloedstaal.
Wanneer is DNA-onderzoek zinvol?
Zo’n DNA-onderzoek wordt aangeraden bij:
• mensen met veel adenomateuze poliepen (meer dan 10) of poliepen op jonge leeftijd (- 30 jaar), al dan niet in combinatie met dikkedarmkanker;
• eerstegraads familieleden (zus, broer, vader, moeder, dochter of zoon) van iemand met adenomateuze polyposis en/of bij wie door DNA-onderzoek is vastgesteld dat ze drager zijn van een gemuteerd APC- of MUTYH-gen;
• wanneer men kinderen heeft en bij kinderwens ook de partner van iemand die drager is van een afwijkend MUTYH-gen (vanwege het verhoogde risico op MAP wanneer beide ouders drager zijn van het afwijkend gen).
Omdat bij FAP de poliepen reeds op jonge leeftijd kunnen ontstaan, kan bij een vermoeden van FAP een DNA-onderzoek gebeuren bij kinderen vanaf 10-12 jaar (normaal gebeurt dat pas vanaf de leeftijd van 18 jaar).
Zo’n preventieve DNA-test gebeurt steeds in een genetisch centrum verbonden aan een universitair ziekenhuis.
| • UZ Antwerpen, Centrum Medische Genetica, tel: 03/8202570, website: webhost.ua.ac.be/cmg • UZ Gent, Centrum Medische Genetica, tel: 09/3323603, website: medgen.ugent.be/CMGG • UZ Brussel, Centrum Medische Genetica, tel: 02/4776071, website: www.uzbrussel.be • UZ Leuven, Centrum Menselijke Erfelijkheid, tel: 016/345903, website: www.uzleuven.be/CME |
Gevolgen van een DNA-onderzoek
• Afwijking in het APC-gen aangetoond
U bent drager van FAP of AFAP en moet zich op geregelde tijdstippen laten controleren vanwege het zeer hoge risico op dikkedarmkanker.
Eerstegraads verwanten kunnen eventueel een DNA-onderzoek laten uitvoeren om na te gaan of zij ook drager zijn van een afwijkend APC-gen.
• Afwijking in de twee MUTYH-genen aangetoond
U bent drager van MAP en moet zich op geregelde tijdstippen laten controleren vanwege het zeer hoge risico op dikkedarmkanker.
Eerstegraads verwanten kunnen via een DNA-onderzoek laten vaststellen of zij ook MAP hebben.
Ook de partner van iemand met MAP kan DNA-onderzoek laten verrichten. Als hij/zij geen drager is van een veranderd MUTYH-gen, hebben de kinderen geen risico op MAP. Is de partner wel drager van een veranderd MUTYH-gen, kan verder onderzoek bij de kinderen plaatsvinden.
• Er worden geen afwijkingen in de polyposis-genen aangetoond
Ook al is polyposis bij iemand vastgesteld, toch wordt in 10 tot 20% van de gevallen geen genmutatie (APC of MUTYH) gevonden. Misschien is er wel een erfelijke fout in de familie aanwezig, maar die kan met de huidige onderzoeksmethodes nog niet opgespoord worden.
Afhankelijk van de familiegegevens en de hoeveelheid darmpoliepen, zult u mogelijk toch geregeld een controle-onderzoek moeten laten uitvoeren.
Als u geen DNA-onderzoek wilt
Komt er in uw familie polyposis voor, maar u wilt geen DNA-onderzoek laten doen? Dan doet u er verstandig aan om wel regelmatig controle-onderzoeken te laten uitvoeren.
Vermits mensen met (een aanleg voor) adenomateuze polypolis (FAP, AFAP of MAP) een sterk verhoogde kans op dikkedarmkanker hebben, wordt aangeraden dat ze zich geregeld laten controleren om darmpoliepen en eventuele dikkedarmkanker in een vroeg stadium te kunnen ontdekken. Mede op basis hiervan kan de arts bepalen of en op welk moment een risico verminderende operatie moet worden uitgevoerd.
Controle-onderzoek bij FAP
Een periodiek controle-onderzoek wordt aangeraden bij:
• personen die FAP hebben (of meer dan 100 poliepen in de darm), ook als er geen genafwijking is gevonden;
• personen die nog geen verschijnselen van FAP vertonen maar die drager zijn van FAP (met een aangetoonde APC-genmutatie);
• eerstegraads familieleden (vader, moeder, broer, zus, dochter of zoon) van iemand die FAP heeft (of meer dan 100 poliepen in de darm) en/of bij wie een APC-genmutatie is aangetoond;
Volgende controle-onderzoeken worden aangeraden:
• Vanaf de leeftijd van 10-12 jaar: eens per jaar of twee jaar een uitgebreid kijkonderzoek van het laatste stuk van de dikke darm, het sigmoïd, en de endeldarm (sigmoïdoscopie en/of coloscopie) om vroegtijdig poliepen op te sporen. Eventueel worden de aanwezige poliepen verwijderd.
• Vanaf de leeftijd van 25-30 jaar: eens per jaar of om de 3-5 jaar (afhankelijk van het aantal, de grootte, het type en de evolutie van de poliepen) een kijkonderzoek van de maag en dunnedarm (gastroduodenoscopie). Dit onderzoek is bedoeld om te controleren of er poliepen in de twaalfvingerige darm aanwezig zijn.
Deze controle-onderzoeken worden zeker gedaan tot de leeftijd van 40 jaar. Indien dan nog geen poliepen zijn gevonden, is de kans dat ze nog zullen optreden zeer klein. Indien wel poliepen worden gevonden, worden de onderzoeken levenslang verdergezet.
Controle-onderzoek bij AFAP
Een periodiek controle-onderzoek wordt aangeraden bij
• personen die AFAP hebben, ook als er geen genafwijking is gevonden;
• personen die nog geen verschijnselen van AFAP vertonen maar die drager zijn van AFAP (met een aangetoonde APC-genmutatie);
• eerstegraads familieleden (vader, moeder, broer, zus, dochter of zoon) van iemand die AFAP heeft en/of bij wie een APC-genmutatie is aangetoond;
Volgende controle-onderzoeken worden aangeraden:
• Vanaf de leeftijd van 18-20 jaar: eens per twee jaar een uitgebreid kijkonderzoek van de dikkedarm (coloscopie) om vroegtijdig poliepen op te sporen. Eventueel worden de aanwezige poliepen verwijderd.
• Vanaf de leeftijd van 25-30 jaar: eens per jaar of per 3-5 jaar een kijkonderzoek van de maag en dunnedarm (gastroduodenoscopie).
Deze controle-onderzoeken worden zeker gedaan tot de leeftijd van 40 jaar. Indien dan nog geen poliepen zijn gevonden, is de kans dat ze nog zullen optreden zeer klein. Indien wel poliepen worden gevonden, worden de onderzoeken levenslang verdergezet.
Controle-onderzoek bij MAP
Een periodiek controle-onderzoek wordt aangeraden bij:
• personen die MAP hebben, ook als er geen genafwijking is gevonden;
• personen die drager zijn van MAP (met een aangetoonde MUTYH-genmutatie);
• eerstegraads familieleden (vader, moeder, broer, zus, dochter of zoon) van iemand die MAP heeft, ook als er geen genafwijking is gevonden;
• kinderen van ouders die allebei een MUTYH-genmutatie hebben (en die dus 75% kans hebben om één of beide genmutaties te hebben geërfd)
• broers/zussen van iemand bij wie een mutatie op beide MUTYH-genen wordt vastgesteld (en die dus 75% kans hebben om ook één of beide genmutatie te hebben geërfd van hun gemeenschappelijke ouders).
Volgende controle-onderzoeken worden aangeraden:
• Vanaf de leeftijd van 18-20 jaar: eens per 2-3 jaar een uitgebreid kijkonderzoek van de dikkedarm (coloscopie) om vroegtijdig poliepen op te sporen. Eventueel worden de aanwezige poliepen verwijderd.
• Vanaf de leeftijd van 25-30 jaar: eens per jaar of per 3-5 jaar een kijkonderzoek van de maag en dunnedarm (gastroduodenoscopie).
Bij personen bij wie slechts één van beide ouders een MUTYH-genmutatie heeft, bestaat slechts een licht verhoogde kans op dikkedarmkanker op oudere leeftijd (boven 55 jaar). Indien u in dat geval bent, bespreekt u best met uw arts of een periodieke coloscopie bij u nodig is.
Deze controle-onderzoeken worden zeker gedaan tot de leeftijd van 40 jaar. Indien dan nog geen poliepen zijn gevonden, is de kans dat ze nog zullen optreden zeer klein. Indien wel poliepen worden gevonden, worden de onderzoeken levenslang verdergezet.
Als een van beide ouders drager is van een gemuteerd APC-gen, bestaat een kans van 50% om dit door te geven aan de (toekomstige) kinderen, zowel jongens als meisjes, waardoor die de aanleg voor dikkedarmkanker erven.
Erfelijkheid
Als beide ouders drager zijn van een afwijkend MUTYH-gen bestaat 50% kans dat een van die afwijkende genen wordt doorgegeven aan het kind (dat dan drager wordt, maar zelf de ziekte niet krijgt) en 25% dat beide genmutaties worden doorgeven en het kind de aanleg voor dikkedarmkanker erft.
Dat kan voor sommige mensen een voldoende reden zijn om af te zien van een zwangerschap, en bijvoorbeeld te kiezen voor een adoptie.
Voor veel koppels is een erfelijke aanleg geen reden om af te zien van een zwangerschap, of om aanvullend onderzoek te doen voor of tijdens de zwangerschap. Ten eerste is het risico dat het kind kanker zal krijgen, uiteindelijk meestal beperkt. Anders dan bij veel andere erfelijke aandoeningen zijn er bij (darm)kanker ook vaak maatregelen mogelijk, zoals periodieke controles en risico-verminderende operaties, die de kans op kanker verkleinen.
Sommige koppels kiezen voor een IVF-procedure met eicellen of zaadcellen van donoren.
Het is soms ook mogelijk om voor of tijdens de zwangerschap een embryo te onderzoeken op een erfelijke mutatie die kanker kan veroorzaken.
• Via prenatale diagnostiek kan vroeg in de zwangerschap via een vlokkentest of vruchtwaterpunctie worden onderzocht of het ongeboren kind drager is van een erfelijke mutatie. Dit gebeurt meestal tussen de 10de en 16de week van de zwangerschap. Op basis van de uitslag kunnen de ouders besluiten de zwangerschap vroegtijdig te beëindigen (preventieve abortus).
• Een andere mogelijkheid is pre-implantatie genetische diagnostiek. Via een in-vitro fertilisatie (IVF) wordt het embryo nog vóór de zwangerschap onderzocht. De embryo's, die ontstaan zijn tijdens de IVF-behandeling met ICSI (d.w.z. de injectie van één zaadcel in elke eicel), worden na de bevruchting gecontroleerd in het laboratorium op mogelijke afwijkingen. Een of meerdere embryo's zonder de mutatie worden geselecteerd en teruggeplaatst in de baarmoeder. Het kind dat uit dit geselecteerde embryo groeit, zal de erfelijke aandoening niet hebben.
Het voordeel van PGD is dat ouders geen beslissing moeten nemen over een abortus. Ouders hebben vaak meer bezwaar tegen het afbreken van een al bestaande zwangerschap, dan tegen het niet-gebruiken van bevruchte eicellen met de erfelijke aanleg.
Het nadeel van PGD is dat de vrouw een belastende procedure van eicelstimulatie en IVF moet ondergaan. Bovendien is de kans op een zwangerschap kleiner en bestaat er een verhoogde kans op een meerlingzwangerschap.
Goede counseling is alleszins onontbeerlijk om te garanderen dat u alle informatie krijgt die relevant is om verantwoorde keuzes te kunnen maken. Zeker voor een aandoening die pas op latere leeftijd tot uiting komt, waarvan het niet zeker is dat ze ook effectief zal optreden, en die soms vrij goed kan behandeld worden, zijn dit geen eenvoudige beslissingen.
Verminderde vruchtbaarheid
Een volledige verwijdering van de dikke darm en de endeldarm (proctocolectomie) leidt bij ongeveer 1 op 5 vrouwen tot een sterk verminderde vruchtbaarheid doordat de eileiders beschadigd zijn.
Ook als de vrouw toch zwanger kan worden, of bij een zwangerschap na IVF, zal na een dergelijke operatie altijd een keizersnede gebeuren.
Bronnen:
www.kanker.nl/bibliotheek/fap/wat-is/116-familiaire-adenomateuze-polyposis-fap
www.cancer.net/all-about-cancer/genetics
 |
 |
