Doorligwonden: oorzaak en mechanisme

In dit artikel

Decubitus: deel 1: Ontstaan van decubitus
1. Wat is decubitus?
2. Hoe ontstaat decubitus?
3. Waar treedt decubitus vooral op?
4. Wie loopt vooral risico om decubitus te krijgen?
5. Hoe ziet decubitus er uit?
6. Kan men decubitus voorkomen?
7. Hoe kan men de grootte van druk- en schuifkracht verminderen ?

dossier

Dit is een onderdeel van een uitgebreid, gespecialiseerd dossier.

1. Wat is decubitus?

Decubitus is de medische term voor 'druknecrose', 'drukletsel' of 'doorligwonde'. Het is een afsterven van weefsel door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten of van een combinatie van deze factoren.

Zonder (langdurige) druk ontstaat geen decubitus. Hierdoor worden kleine bloedvaatjes dichtgedrukt. Het weefsel krijgt dan te weinig zuurstof en voedingsstoffen met als gevolg dat de huid en onderliggende weefsels afsterven. Het is dus niet zozeer een huidletsel (al gaat het daarmee wel gepaard), maar wel een afsterven van onderhuids weefsel en spieren. Decubitus kan dan ook leiden tot ernstige complicaties en (blijvende) verminkingen.
Decubitus is een belangrijk gezondheidsprobleem. Naar schatting hebben 10 tot 20% % ernstig zieke patiënten en patiënten met mobiliteitsstoornissen thuis, in rust- en verzorgingstehuizen als in ziekenhuizen met decubitus te maken.

2. Hoe ontstaat decubitus?

Decubitus ontstaat door de herhaalde of langdurige inwerking van druk-, schuif- en wrijfkrachten op het lichaam. Wanneer de perforerende bloedvaten (de vaten die de spieren van bloed voorzien en vervolgens de huid) herhaaldelijk of langdurig door druk worden afgesloten, kan decubitus ontstaan, ook buiten de directe drukplaatsen.

Drukkracht
Loodrecht op de huid uitgeoefende krachten boven een botgedeelte verenigen zich in een klein gebied in het onderhuidse vet- en spierweefsel vlak boven het botgedeelte. De op de huid uitgeoefende druk neemt toe met de diepte van het weefsel. Ter hoogte van de huid is hij het kleinst en hij is het grootst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Dit is één van de redenen waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen optreden, zonder dat de huid wordt aangetast. Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat de huid mechanisch sterker is dan de dieper gelegen weefsels (bv. spieren) en beter in staat is om perioden van zuurstoftekort te doorstaan. Druk op de spieren leidt sneller tot weefselschade dan druk op de huid.
Loodrechte druk heeft vooral invloed op de bloedvaten die de spieren van bloed voorzien. Ze veroorzaken weefselversterf van de spieren en het daarbij behorende onderhuidse vetweefsel en uiteindelijk de huid zelf.

Schuif- en wrijfkrachten
Schuifkracht is de kracht die in lengterichting op de huid worden uitgeoefend (zoals op de huid van stuit en billen bij het onderuitzakken in een bed of zetel). Wrijfkracht is de kracht die dwars op de huid worden uitgeoefend (zoals op de huid van de stuit en billen bij het verplaatsen van een patiënt van een brancard naar een bed).
Ze hebben vooral invloed op de huid zelf en niet zozeer op de onderliggende spieren. Bloedvaten knikken onder invloed van schuifkrachten eerder dan door loodrecht uitgeoefende druk. Schuifkrachten hebben dan ook een groter aandeel bij het ontstaan van decubitus dan loodrecht uitgeoefende krachten.
Als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze kracht is groter dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, dan blijft de huid niet kleven aan de onderlaag en zal de huid schuren over de onderlaag. De buitenste beschermende laag van de hoornlaag wordt afgeschuurd en een schaafwonde of blaar ontstaat. Deze letsels worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en zijn geen decubitusletsels. Preventieve maatregelen gericht op het opheffen van het zuurstoftekort ter hoogte van het weefsel zullen op dit soort letsels dan ook geen effect hebben. Anderzijds zullen maatregelen om frictie tegen te gaan (bijv. gebruik van folies) de kans op decubitusletsels niet verminderen. Als de kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend, kleiner is dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, dan blijft de huid kleven aan de onderlaag en zal het weefsel vervormen en kan decubitus ontstaan.

In welke mate de uitgeoefende druk volstaat om decubitusletsels te doen ontstaan, wordt beïnvloed door de drukspreidende capaciteit van het weefsel (weefseltolerantie). De vermindering van de drukspreidende capaciteit van het weefsel wordt in verband gebracht met dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en stress. Ook de leeftijd speelt een belangrijke rol. Op oudere leeftijd neemt het aantal bloedvaatjes per oppervlakte huid af. Oudere huid wordt ook gekenmerkt door minder haren, zweetklieren en vetweefsel dan jongere huid. Naast een verminderde weerstand tegen loodrecht uitgeoefende druk is er op oudere leeftijd ook minder weerstand tegen schuifkrachten. Door de verminderde bloedtoevoer is ook het herstellingsvermogen van de oudere huid afgenomen waardoor een grotere kwetsbaarheid ontstaat.
Zolang de toevoer van zuurstof in de weefsels de behoeften dekt, ontstaat geen decubitus. Als de zuurstoftoevoer daalt of de zuurstofbehoefte van het weefsel toeneemt, kan een zuurstofschuld ontstaan en neemt het risico op decubitus toe. De toevoer van zuurstof naar het weefsel kan verstoord zijn door het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, tabakmisbruik en bepaalde aandoeningen zoals diabetes en longziekten.

3. Waar treedt decubitus vooral op?

Decubitus komt voor op bepaalde risicoplaatsen van het lichaam. Dit zijn met name de plaatsen waar het bot zich dicht onder de huid bevindt, zoals bijvoorbeeld bij de hielen, het staartbeen en de heupen.
Bij zwaar zieke kinderen en bij kinderen die weinig spontaan (kunnen) bewegen bestaat het gevaar voor decubitus ter hoogte van het achterhoofd, een risico dat groter is dan bij volwassenen.

4. Wie loopt vooral risico om decubitus te krijgen?

Decubitus komt voor bij mensen die door ziekte, handicap of ongeval veel in bed liggen en/of in een (rol)stoel zitten. Jong en oud, dik of dun, iedereen kan decubitus krijgen. Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden.

Een aantal factoren kan naast druk en schuiven de kans op decubitus verhogen:
- bepaalde aandoeningen zoals: coma, dwarslaesie, MS, Parkinson, hart- en vaatlijden, suikerziekte;
- Patiënten in een slechte algemene conditie, bv. op intensieve zorgafdelingen en diensten geriatrie
- leeftijd
- weinig eetlust, eenzijdig eten of ondervoeding;
- het niet op kunnen houden van urine en/of ontlasting;
- overmatige transpiratie.

Er bestaan diverse 'risicoschalen' om het risico op decubitus te kunnen beoordelen. De Belgische Decubitusrichtlijnen geven de voorkeur aan de zg. Bradenschaal die rekening houdt met zes elementen: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en frictie/schuifkracht. Scores kunnen variëren tussen 6 en 23. Het meest gebruikte afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger decubitusrisico.

5. Hoe ziet decubitus er uit?

Decubitus wordt in 4 graden onderverdeeld. Het gaat hier om 4 verschijningsvormen van decubitus en niet om fasen die noodzakelijk opeenvolgen. Decubitus kan bij sommige patiënten starten als een blaar of een oppervlakkige of zelfs een diepe decubitus (bijvoorbeeld een zwarte necroseplek aan de hiel). Soms kan een blaar direct evolueren naar een zwarte necroseplek (diepe decubitus).
De huid van risicopatiënten moet dagelijks meerdere keren worden gecontroleerd. Bij de minste aanwijzing, zoals niet-wegdrukbare rode plekken, moeten preventieve maatregelen worden opgestart.

Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid
Graad 1 is een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, zwelling of verharding van het weefsel. Bij personen met een lichte huidskleur ziet her ertuit als een afgelijnde zone met blijvende roodheid. Bij een donkere huid gaat het om een observeerbare, druk-gerelateerde verandering van de intacte huid die gepaard kan gaan met een wijziging in huidtemperatuur (hoger of lager dan de omgevende huid), weefselconsistentie (vast of week), gevoeligheid (pijn, jeuk). Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of paarse tinten.
Als met de duim op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden gedrukt.

Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid (geen decubitus) en niet-wegdrukbare roodheid (decubitus) kan een doorzichtig schijfje (een 'drukschijfje') gebruikt worden. Zo'n schijfje bestaat uit een transparant, afgerond stukje plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm (bijv. sleutelhanger, vergrootglaasje, &). Het laat toe druk uit te oefenen op de huid en tegelijk te observeren of de huid wit kan gedrukt worden of niet.
Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.
Langdurig (bv. 30 min) aanhouden van een wegdrukbare roodheid op een drukpunt kan wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitus. Let ook op klachten van pijn en doof gevoel. Het inzetten van preventieve maatregelen is (nog) niet nodig. Wegdrukbare roodheid is immers geen decubitus. Gezien het mogelijk verhoogd risico op ontstaan van decubitus, wordt wel aanbevolen om de frequentie van observatie van de drukpunten op te drijven zodat het eventuele ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid zo snel mogelijk wordt opgemerkt. In voorkomend geval, zijn preventieve maatregelen noodzakelijk.

Graad 2: Blaar of open blaar
Bij graad 2 treedt een blaar of opengesprongen blaar op.

Graad 3: Oppervlakkige decubitus
Graad 3 is een huiddefect met schade of necrose van huid die zich kan uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies, maar niet daaronder. Het ziet eruit als een diepe krater.

Graad 4: Diepe decubitus
Graad 4 is een uitgebreide aantasting, weefselafsterf (necrose) en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan de huid.

6. Kan men decubitus voorkomen?

Vermits decubitus veroorzaakt wordt door een zuurstoftekort door het afsluiten van bloedvaten door druk- en schuifkrachten, bestaat preventie erin om
- de grootte van de druk en de schuifkracht te verkleinen
- de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen
Maatregelen op het niveau van de weefseltolerantie (bv. het nemen van maatregelen qua voeding en vocht) komen in tweede instantie.

7. Hoe kan men de grootte van druk- en schuifkracht verminderen ?

Hoe lager de druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans dat de bloedtoevoer naar het weefsel wordt belemmerd. Het weefsel blijft voldoende zuurstof krijgen en er ontstaat geen irreversibele schade.
Hoe groot de druk is, wordt o.a. bepaald door de grootte van het contactoppervlak (het oppervlak waarop een patiënt steunt op de matras of het kussen). Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, bepalen mee in welke mate de druk in het weefsel gespreid kan worden. Er bestaat geen minimumdrukwaarde die gebruikt kan worden om na te gaan of een materiaal in staat is decubitus te voorkomen. De soms gebruikte drempelwaarde van 32 mmHg (vooral in folders van firmas) is niet correct.
Hoe lager de druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans dat de bloedtoevoer naar het weefsel wordt belemmerd. Het weefsel blijft voldoende zuurstof krijgen en er ontstaat geen irreversibele schade.
Hoe groot de druk is, wordt o.a. bepaald door de grootte van het contactoppervlak (het oppervlak waarop een patiënt steunt op de matras of het kussen). Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, bepalen mee in welke mate de druk in het weefsel gespreid kan worden. Er bestaat geen minimumdrukwaarde die gebruikt kan worden om na te gaan of een materiaal in staat is decubitus te voorkomen. De soms gebruikte drempelwaarde van 32 mmHg (vooral in folders van firma's) is niet correct.
Preventieve maatregelen en materialen die de grootte van de druk en schuifkracht verminderen:
1. lichaamshoudingen
2. hielbeschermers/zwevende hielen
3. drukreducerende matrassen
4. drukreducerende kussens