Nierdialyse : thuis of in het ziekenhuis?

nieuws Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) bekeek de organisatie, financiering en kosten van dialyse in België. Ondanks financiële stimulansen voor de iets goedkopere dialysevormen thuis blijft de duurdere ziekenhuishemodialyse de meest gebruikte procedure. Uit het onderzoek blijkt dat deze vorm van dialyse voor ziekenhuizen en artsen financieel het meest interessant is. Voor de meeste patiënten zijn er geen duidelijke medische redenen om voor de ene of de andere vorm van dialyse te kiezen. Het KCE stelt dat de voorkeur van de patiënt doorslaggevend zou moeten zijn bij de keuze van de dialysevorm. Het pleit daarom voor een neutrale patiëntenvoorlichting en een terugbetaling op basis van de reële kosten.

Voor patiënten met een ernstig falende nierfunctie bestaan er 2 soorten behandelingen: niertransplantatie en chronische dialyse. Niertransplantatie is de voorkeurbehandeling, omdat het voor de gezondheid en het comfort van de patiënt meestal beter is. Bovendien is de behandeling na transplantatie minder belastend, en de kostprijs lager. Maar niet alle patiënten komen er medisch voor in aanmerking én er moet bovendien een donornier beschikbaar zijn. Een alternatief is daarom dikwijls chronische dialyse, een in principe levenslange behandeling waarbij een teveel aan afvalstoffen en vocht kunstmatig uit het lichaam wordt verwijderd.

Er bestaan 4 vormen van dialyse. Bij ziekenhuishemodialyse (ziekenhuis-HD) gaat de patiënt naar een dialysecentrum in een ziekenhuis. Bij satelliethemodialyse (satelliet-HD) vindt de behandeling plaats in een satellietcentrum verbonden aan een ziekenhuis, en de patiënt voert een deel van de handelingen zelf uit, zonder aanwezige nefroloog. Thuishemodialyse (thuis-HD) houdt in dat de patiënt thuis zelf alle handelingen uitvoert, eventueel met ondersteuning van thuisverpleegkundigen. Peritoneale dialyse (PD) is een compleet andere techniek dan de 3 andere dialysevormen. Via een katheter wordt een steriele vloeistof in de buikholte gebracht die giftige stoffen aan het lichaam onttrekt via het buikvlies, dat dienst doet als filter. Nadien wordt de vloeistof opnieuw verwijderd. PD gebeurt dagelijks thuis, manueel of met een toestel. Het ziekenhuis superviseert en vergoedt al deze dialysevormen en wordt hiervoor terugbetaald door de ziekteverzekering.

Er zijn bijna 7.000 dialysepatiënten in België en hun aantal steeg op 5 jaar tijd met meer dan 25%. Oorzaak van deze voortdurende toename is vooral de veroudering van de bevolking. Twee op drie dialysepatiënten in België zijn ouder dan 65 jaar.
Voor de meerderheid van de patiënten bestaat er geen medische voorkeur voor een bepaalde dialysevorm. Daarom probeert men door financiële stimulansen de dure ziekenhuis-HD te doen verminderen, in het voordeel van de andere dialysevormen. Deze maatregelen hadden echter weinig succes: in 2007 ontving ongeveer 66% van de patiënten nog ziekenhuis-HD. Satelliet-HD wordt door ongeveer 24% en PD door 10% van de patiënten gebruikt, wat minder is dan in andere landen. Slechts een heel klein aantal patiënten (minder dan 1%) ontving thuis-HD.
De oorzaak van het beperkte succes van de maatregelen? De financiële stimulansen voor de goedkopere dialysevormen zorgen ervoor dat ziekenhuizen hun inkomsten kunnen optimaliseren door een welbepaald percentage patiënten te behandelen met deze goedkopere dialysevormen. Van deze goedkopere dialysevormen is satelliet-HD voor het ziekenhuis financieel interessanter dan PD, dit door de hoge kosten van de dialysevloeistoffen. Ziekenhuis-HD genereert de hoogste inkomsten voor het ziekenhuis. De winsten uit dialyseactiviteiten worden in de praktijk vaak gebruikt om andere, verlieslatende activiteiten van het ziekenhuis te dekken. Bovendien ontvangen de nefrologen voor ziekenhuis-HD per patiënt en per sessie een honorarium, terwijl dat niet het geval is bij andere vormen van dialyse.
De keuze heeft een grote impact op het leven van de patiënt omdat de dialysevorm o.a.het verschil kan maken tussen beroepsactief blijven of niet. Het KCE stelt daarom dat die voorkeur doorslaggevend zou moeten zijn wanneer er geen medische tegenaanwijzingen zijn. Dialysepatiënten en hun familie moeten tijdig, objectief en volledig door neutrale patiëntenbegeleiders geïnformeerd worden, zodat zij een doordachte beslissing kunnen nemen.

Daarnaast pleit het KCE voor de ontwikkeling van een Belgische klinische richtlijn om de besluitvorming te verbeteren over o.a. de keuze van de dialysevorm en de vorming en begeleiding van patiënten. De terugbetaling van dialyse zou de werkelijke kosten voor ziekenhuis en patiënt beter moeten weerspiegelen. De manier waarop de nefrologen worden betaald bij ziekenhuis-HD en de verschillende wijzen waarop zij bij andere dialysevormen worden vergoed wordt ook het best herzien.
Tenslotte raadt het KCE aan om de kilometervergoeding voor de patiënt die met eigen vervoer naar het ziekenhuis komt, aan te passen. Deze is al meer dan 20 jaar ongewijzigd gebleven (€ 0,25/km).
De volledige tekst van de studie is beschikbaar op http://kce.fgov.be (rubriek publicaties).