Het Angelina Jolie effect: richtlijnen voor begeleiding van vrouwen met erfelijke kanker

nieuws Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) heeft nieuwe richtlijnen gepubliceerd over testen waarmee een familiale aanleg tot het ontwikkelen van borst- en eierstokkanker kan worden opgespoord en over de begeleiding van vrouwen die bezorgd zijn dat ze een genetisch risico lopen of overdragen. De belangrijkste boodschap van het KCE is dat ongeruste vrouwen niet mogen twijfelen om een borstkankerspecialist te raadplegen. Elke borstkliniek heeft een samenwerkingsakkoord met één van de acht Belgische genetische centra. De genetische centra bieden, naast het uitvoeren van genetische testen, ook de nodige psychologische begeleiding aan de hele familie aan.

Het Angelina Jolie-effect
Door vrijuit in de media te spreken over haar familiale aanleg voor borst- en eierstokkanker bereikte de Amerikaanse actrice Angelina Jolie wereldwijd meer vrouwen dan om het even welke sensibiliseringscampagne. Het aantal gealarmeerde vrouwen dat genetische centra raadpleegde steeg exponentieel. Hierdoor werden zonder twijfel veel levens gered van vrouwen die anders nooit hadden geweten dat ze een hoger risico liepen. Anderen werden dan weer gerustgesteld, omdat het bestaan van een familiale voorbestemdheid kon worden uitgesloten.
Erfelijke borstkankers zijn eerder zeldzaam: ze vormen naar schatting 5 tot 10% van alle borstkankers. Het voorkomen van 2 borstkankers in eenzelfde familie is meestal een ongelukkig toeval, want borstkanker is nu eenmaal de meest frequente kanker bij vrouwen.

Te volgen stappen
Bij de gekende genmutaties BRCA1 of 2 (zoals bij Angelina Jolie) weet men dat het risico op (borst)kanker zeer hoog ligt en dat er iets moet worden gedaan. Toch moeten vrouwen weten dat het verwijderen van de twee borsten (bilaterale mastectomie), gevolgd door een borstreconstructie, waarvoor de actrice koos, niet de enige mogelijke preventieve maatregel is. Door middel van een actieve bewaking, kan de situatie ook in zekere mate onder controle worden gehouden.

Ook andere genmutaties, waarvan het bestaan recenter werd ontdekt, kunnen in dezelfde mate het risico verhogen, maar zijn veel zeldzamer. Daarnaast zijn er nog vele andere genen met mutaties waarvan de impact op het risico op borstkanker zeer laag of nog onduidelijk is. Paradoxaal genoeg zijn net deze laatste gevallen het meest complex, want tot hoever kunnen we gaan met het stellen van zulke diagnoses? En wat met bewaking, preventieve maatregelen, informatie en de onderzoeken die aan de andere familieleden moeten worden aangeboden?

Erfelijkheidsadvies, met eventueel kiembaanmutatie-analyse, heeft niet alleen gevolgen voor de indexpersoon, maar ook voor de familie. Daarom moet er naast de medische aspecten ook met patiëntenvoorkeuren rekening worden gehouden. Patiënten moeten goed en tijdig worden geïnformeerd over alle opties voor de aanpak (surveillance en preventieve behandeling) en over de voor- en nadelen die deze bieden.

Concreet doet het KCE volgende aanbevelingen voor vrouwen met erfelijke borst- en eierstokkanker:
• Vrouwen met een familiale voorgeschiedenis die kan wijzen op een erfelijk risico op borstkanker, moeten naar een Centrum voor menselijke erfelijkheid met specialisatie in de oncologie worden verwezen, of ze nu borstkanker hebben of niet. In de centra krijgen ze erfelijkheidsadvies en worden ze getest. Indien de vrouw zelf geen erfelijke kanker heeft, moet de verwijzende arts aan om haar te vragen een familielid uit te nodigen dat er wel aan lijdt.
• Bij het genetisch testen van een familie moet idealiter eerst het zieke familielid worden onderzocht (screening/zoeken van mutaties), om een mutatie te identificeren in een van de voorbestemmende genen (zoals BRCA1, BRCA2 of TP53). Voor de vrouwen met borst-of ovariumkanker moet de planning van het advies en de testen rekening houden met die van hun behandeling.
• Als een genetische mutatie wordt gevonden, moeten de familieleden stapsgewijs worden getest, volgens de graad van verwantschap. Uitzonderingen op deze stapsgewijze benadering kunnen worden gemaakt, wanneer de familieleden overleden zijn of om welke reden dan ook niet bereikbaar zijn. Daarbij moet men rekening houden met de elementen van familiale voorgeschiedenis, zoals hieronder omschreven.

Familiale voorgeschiedenis
Om het risico van een vrouw in te schatten moet men met de volgende elementen in de familiale voorgeschiedenis rekening houden.
1. Vrouwen met een familie met een statistisch vermoeden van erfelijk overdraagbaar risico (een zogenaamde 'informatieve familie') lopen een hoog risico op erfelijke borstkanker wanneer er in eenzelfde kant van de familie:
• twee eerstegraads of tweedegraads verwanten voorkomen die de diagnose borstkanker kregen wanneer ze gemiddeld jonger dan 50 jaar waren (minstens één van hen moet eerstegraads familielid zijn),
OF
• drie eerstegraads of tweedegraads verwanten voorkomen die de diagnose borstkanker kregen wanneer ze gemiddeld jonger dan 60 jaar waren (minstens één van hen moet eerstegraads verwant zijn),
OF
• vier verwanten die de diagnose borstkanker kregen, ongeacht hun leeftijd (minstens één van hen moet eerstegraads verwant zijn).?

2. Niet alle families zijn informatief. Dan moet per persoon worden beslist of er wordt getest na een eerste onderzoek in een Centrum voor menselijke erfelijkheid met specialisatie in de oncologie.?
• Voor families met, naast borstkanker, een van de volgende factoren, moet een test worden overwogen:
- etnische groepen met stichtereffect-mutaties,
- borstkanker aan beide borsten,
- borstkanker bij mannen,
- eierstokkanker,
- sarcoom bij een bloedverwant jonger dan 45 jaar,
- bijnierschorscarcinomen op kinderleeftijd of glioom,
- complex patroon van meerdere kankers op jonge leeftijd,
- triple-negatieve borstkanker onder de leeftijd van 60 jaar.
• Artsen moeten hun patiëntes doorverwijzen naar een Centrum voor menselijke erfelijkheid met specialisatie in de oncologie in geval van:
- borstkanker op zeer jonge leeftijd (<35 jaar),
- epitheliale eierstokkanker,
- alvleesklierkanker met twee eerstegraads familieleden met alvleesklierkanker of eierstok- of borstkanker.

Aan vrouwen met een hoog risico op borstkanker, op basis van de bovenvermelde criteria, moet een individuele risico-evaluatie worden aangeboden. Op die manier krijgen ze advies over de screenings- en surveillancestrategie, over de genetische testen en de preventieve maatregelen. De individuele risicobeoordeling moet worden uitgevoerd door professionals met voldoende kennis en ervaring. Een uitgebreide begeleiding moet worden voorzien en er moet voldoende aandacht worden besteed aan de voorkeuren en ondersteuning van de patiënt.

FOLLOW-UP VAN VROUWEN MET EEN HOOG RISICO
• Voor vrouwen met een bewezen hoog risico op borstkanker wordt vanaf de leeftijd van 25 jaar een jaarlijkse MRI aanbevolen.
• Bij vrouwen jonger dan 30 moet mammografische screening vermeden worden. Bij vrouwen tussen 30 en 40 jaar is voorzichtigheid geboden.
• Voor vrouwen met een bewezen BRCA1 of BRCA2-mutatie (of een vergelijkbaar hoog risico, op basis van andere informatie) die kiezen voor screening in plaats van preventieve borstamputatie (bilaterale mastectomie), kan vanaf de leeftijd van 40 jaar een jaarlijkse MRI en jaarlijkse mammografie worden gemaakt met een interval van zes maanden tussen beide onderzoeken.
• Bij een moeilijk te interpreteren MRI is een echografie nuttig, om het aantal vals-positieven te beperken.

Testen alleen in de genetische centra
De genetische testen zijn zich volop aan het democratiseren en verspreiden, op een soms ongecontroleerde manier. Op het internet verkopen privé bedrijven“doe-het-zelf” testen, waarbij de mensen de resultaten via een eenvoudige e-mail ontvangen, zonder er echt de draagwijdte van te kunnen begrijpen. Het KCE is van mening dat de genetische testen met betrekking tot de familiale aanleg tot kanker alleen zouden mogen worden uitgevoerd door de 8 Belgische centra voor genetica. Zij alleen hebben de expertise om genuanceerde informatie en psychologische begeleiding te verschaffen.

U kunt het volledige rapport van het KCE hier downloaden