Doorligwonden: hoe voorkomen?

dossier Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) heeft een nationale richtlijn opgesteld in verband met het voorkomen van doorligwonden (decubitus). In België krijgt 12% van de ziekenhuispatiënten te maken met doorligwonden of decubitus.
Doorligwonden ontstaan vooral op de hielen en de stuit. Het zijn de lichaamsdelen waarop het meeste druk wordt uitgeoefend als een patiënt lang zit of ligt. De ernst van de letsels gaat van roodheid van de huid, die niet verdwijnt als erop wordt gedrukt, tot het afsterven van weefsel en bot.
Doorligwonden kunnen zorgen voor ernstig en langdurig ongemak en extra kosten voor patiënt en samenleving. Het voorkomen ervan is één van de belangrijkste taken van verpleegkundigen, en het is een belangrijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid in ziekenhuizen, rustoorden, revalidatiecentra en thuiszorg.

Doorligwonden worden het best voorkomen door een combinatie van maatregelen, zoals de patiënt regelmatig wisselen van houding, het gebruik van drukspreidende materialen (vb speciale matrassen) en het vermijden van harde huidmassages.
Bij het eerste contact moet het risico op decubitus worden ingeschat, en moet er worden bekeken welke maatregelen nodig zijn ter preventie. De medische situatie, het zorgplan, opgesteld in samenspraak met patiënt, mantelzorgers en zorgverleners, en de voorkeuren van de patiënt spelen hierbij een belangrijke rol. De aanpak moet ook regelmatig opnieuw bekeken worden, vooral als de gezondheidstoestand wijzigt, of als de patiënt van zorgomgeving verandert.

1. Risicoinschatting

Een risico-inschatting moet uitgevoerd worden bij het eerste contact met de patiënt. Een her-evaluatie moet op regelmatige tijdstippen gebeuren en zeker wanneer er een verandering is in de gezondheidstoestand van de patiënt. Het vastleggen van het tijdsinterval tussen twee risico-inschattingen moet op individuele basis bepaald worden.
Bij een beoordeling moet er rekening gehouden worden met verschillende belangrijke risicofactoren zoals verminderde mobiliteit, immobiliteit, schuifkracht, verminderde gevoeligheid, acute achteruitgang van de algemene gezondheidstoestand, incontinentie, verminderd bewustzijn, ouderdom, voorgeschiedenis van decubitus, vasculaire aandoeningen, ondervoeding of ondervulling.
De risico-inschatting moet geregistreerd worden en toegankelijk zijn voor alle betrokken leden van het multidisciplinair team.
Een risico-inschatting moet op een gestructureerde manier uitgevoerd worden met als doel patiënten op te sporen die een risico hebben op het ontwikkelen van decubitus.
• Klinische beoordeling gebaseerd op de kennis van belangrijke risicofactoren;
• Het gebruik van een risicoschaal die aangepast is aan de doelgroep (volwassenen, kinderen, ouderen, ...), de zorgomgeving (algemene verpleegafdeling, intensieve zorgen, kinderafdeling, woon- en zorgcentrum, thuiszorg, ....) en de ervaring en expertise van de groep van zorgverleners.
• Een uitgebreide huidinspectie om veranderingen van de intacte huid op te sporen.

2. Huidinspectie

Een huidinspectie moet integraal deel uitmaken van de routinezorg. De frequentie van inspectie zal mogelijks moeten aangepast worden aan de evolutie in de toestand van de patiënt (verbetering of achteruitgang) en in de ernst van het risico.
Inspecteer de huid regelmatig op tekens van roodheid en niet wegdrukbare roodheid. Bij de huidinspectie hoort ook een beoordeling van lokale warmte, zwelling of hard aanvoelen van de huid.

Observeer de huid ook op schade van druk veroorzaakt door medische materialen.
Als de patiënt een donkere huid heeft, moet u hem/haar beschouwen als een een risico op decubitus, indien er:
• Een purper of paars gekleurde zone is op de huid;
• Een gelokaliseerde warmte is, die indien er schade ontstaat, overgaat in een koude zone;
• Lokale zwelling is;
• Een lokale verharding is.
Elke informatie over een verandering van de huid moet geregistreerd worden in het dossier, meegedeeld en toegankelijk gemaakt worden voor de betrokken leden van het multidisciplinair team.

3. Huidmassage

Het toepassen van massage en hard wrijven op de huid, in het bijzonder boven beenderige uitsteeksels moet worden vermeden.
De werkzaamheid van verschillende types van huidproducten (zoals crèmes of zalven) gebruikt voor andere doeleinden (zoals hydratatie van de huid, of huidbescherming) zijn niet bestudeerd voor deze richtlijn. Het aanbrengen van deze producten moet gebeuren met een zachte techniek. Vermijd het hard wrijven op de huid.

4. Wisselhouding

Patiënten met verhoogde kans op het ontwikkelen van decubitus, moeten wisselhouding krijgen. De frequentie, methode van herpositioneren en de houding moeten bepaald worden op basis van de beoordeling en evaluatie van de toestand van de patiënt.

Hierbij moet rekening gehouden worden met:
• De ernst van het risico;
• De medische toestand;
• De toestand van de huid;
• Het niveau van activiteit en mobiliteit;
• Het comfort;
• Het zorgplan;
• De karakteristieken van de onderlaag waar de patiënt op zit of ligt.

Wisselhouding - in liggende positie:
• Wisselhouding, gebruik makend van de 30° zijligging, met ondersteuning van de rug en de stuit vrij, wordt aangeraden als de patiënt dit aankan en zijn of haar toestand dit toelaat.
• Wisselhouding moet toegepast worden (alternerend rechter zijde, rug, linker zijde, … ) als de patiënt dit kan tolereren of zijn/haar medische toestand dit toelaat. Eventueel kan ook buikligging overwogen worden. Vermijd houdingen die de druk verhogen, zoals de 90° zijlig of de half zittende houding;
• Verhoog het contactoppervlak tussen de patiënt en het ondersteunende oppervlak om de druk te verdelen en de druk maximaal te verlagen op de huid en onderliggende weefsels van de patiënt;
• Voorkom druk en schuifkracht op de huid;
• Vermijd, de patiënt te positioneren op een beenderig uitsteeksel, zeker indien er niet-wegdrukbare roodheid aanwezig is;
• Hulpmiddelen om manueel patiënten te herpositioneren moeten op de juiste manier gebruikt worden (hef de patiënt op en sleep hem/haar niet) om schade ten gevolge van schuif- en wrijfkracht te beperken. Verwijder dit materiaal (slings, tilzakken,…) onmiddellijk na gebruik van onder de patiënt indien dit schade kan veroorzaken aan de huid of onderliggend weefsels (een dun glijzeil kan getolereerd worden, en helpt om schuifkracht te verminderen, indien dit ook gecombineerd wordt met een goede positionering).
• Vermijd dat het hoofdeinde van het bed hoger dan 30° geplaatst wordt en dat de patiënt onderuit zakt bij het rechtop zitten in bed. Pas de Semi-Fowler houding toe wanneer de patiënt op de rug ligt. Plaats hierbij het hoofdeinde van het bed in een 30° positie en zorg ervoor dat de knieën licht geplooid zijn (30°).
• Voorkom druk van medische apparatuur of ander materiaal op de huid en onderliggend weefsels (zoals tubes, drainagesystemen, spuiten, driewegkraantjes, verpakkingsmateriaal,…).

Wisselhoudingsschema:
• Observeer de toestand van de huid en het algemeen comfort van de patiënt regelmatig. Als het resultaat van het wisselhoudingsschema bij de patiënt niet voldoet (bijvoorbeeld indien er niet wegdrukbare roodheid ontstaat) zullen de frequentie, methode en toegepaste houdingen opnieuw herbekeken moeten worden. Het resultaat hiervan moet geregistreerd en toegankelijk gemaakt moeten worden voor alle leden van het multidisciplinair team.

Wisselhouding – zittende houding:
• Positioneer de patiënt zo dat alles binnen bereik is zodat hij/zij nog in de mogelijkheid is om zijn/haar normale activiteiten nog uit te voeren;
• Beperk, bij patiënten met een verhoogd risico op decubitus, de tijd dat ze opzitten. De tijd dat de patiënt in een stoel of in de zetel zitten, moet op individuele basis bepaald worden. Pas de tijd dat de patiënt opzit regelmatig aan op basis van de toestand van de patiënt. Hou daarbij ook rekening met het comfort, de waardigheid, het totale zorgplan, de medische toestand en de kenmerken van het drukverdelend zitkussen dat gebruikt wordt;
• Positioneer de patiënt in een houding waarbij hij/zij de activiteiten kan uitvoeren met een minimum aan druk- of schuifkracht ter hoogte van de huid en onderliggende weefsels. Zorg er, bij het rechtop zitten, voor dat de benen in een hoek van 90° zijn met maximale ondersteuning van de knieën en voeten.
Voorkom een hoek van meer dan 90° ter hoogte van de heupen, om de druk op de zitbeenderen minimaal te houden. Plaats de voeten van de patiënt op de grond op een bankje als de voeten de grond niet raken. Zorg er, bij een achteroverzittende houding, voor dat de benen ondersteund zijn en de hielen zweven.

5. Drukspreidende materialen/hulpmiddelen

Matrassen
Het gebruik van drukverdelende middelen (laag technologische continu lage drukmatrassen of hoog technologische matrassen) is aan te raden bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus. Vermits er geen afdoende bewijskracht is om één drukverdelend systeem boven een ander aan te bevelen moet de beslissing genomen worden op basis van een globale evaluatie en beoordeling van de patiënt. Hierbij moet rekening gehouden worden met de ernst van het risico op decubitus, het comfort, de algemene gezondheidstoestand en de geschiktheid van elk product in de verschillende zorgomgevingen. Andere factoren (zoals reinigingsmogelijkheden, type van hoes, hartmassagemogelijkheden, bijkomende functies, ontsmetting en kostprijs) kunnen bijdragen tot het maken van een keuze.

Het gebruik van matrassen die geen drukverdelende of druk ontlastende eigenschappen hebben, moet vermeden worden bij patiënten met verhoogd risico op decubitus.

Op een operatietafel wordt aangeraden om druk verdelende onderlagen te gebruiken. Overweeg het gebruik van onderlagen, met visco-elastische polymeren, op een operatietafel. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar om de druk te verdelen (zoals een gezichtskussen voor individuen in buikligging), maar er is geen hulpmiddel beter bevonden dan een ander. Daarom kan het gebruik van een welbepaald type voor drukverdelende doeleinden niet worden aanbevolen.

Controleer de drukverdelende systemen regelmatig op hun correcte werking.

Gebruik in een opzittende houding (zetel/stoel/rolstoel) een drukverdelend zitkussen bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus.
• Er is geen afdoend bewijs dat het ene kussen met specifieke drukverdelende eigenschappen beter is dan het andere. Daarom kan er geen welbepaald type kussen met drukverdelende mogelijkheden aangeraden worden. De beslissing over welk kussen met drukverdelende eigenschappen gebruikt moet worden, moet worden aangepast aan het individu en de context.

6. Preventie van decubitus aan de hiel

Het gebruik van hulpmiddelen die de hielen volledig laten zweven, in combinatie met een onderlaag met drukontlastende eigenschap, wordt aangeraden voor patiënten met verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus. Geen enkel hulpmiddel is beter bevonden dan een ander. Daarom kan het gebruik van een welbepaald type niet worden aanbevolen.

Voor patiënten die bedlegerig zijn of die in een stoel zitten met relaxhouding, moeten hielontlastende hulpmiddelen gebruikt worden om de hielen volledig te laten zweven. Doe dit door de druk over het onderbeen te verdelen, zonder te veel druk op de achillespees te plaatsen. Het kniegewricht moet in lichte flexie zijn en ondersteund worden.
Controleer de huid van de hielen regelmatig.

7. Voeding en hydratatie

Het opvolgen van de voedingstoestand als onderdeel van een globale beoordeling van de patiënt maakt deel uit van goede klinische praktijkvoering. Die beoordeling moet bij aanvang geregistreerd worden en volgende onderdelen bevatten:
• Huidig gewicht en lengte;
• Recent gewichtsverlies;
• Eetgewoontes;
• Recente veranderingen in de eetgewoontes en innamehoeveelheid.

Als er ondervoeding wordt verondersteld, moeten zorgverleners een gedetailleerde screening ondernemen. Het gebruik van een schaal die een inschatting maakt van het risico op ondervoeding kan aangewezen zijn als hulpmiddel. In geval van (een verhoogd risico op) ondervoeding moet dit multidisciplinair besproken worden.

Daar er geen afdoende bewijskracht is dat één voedingsinterventie (zoals orale voedingssupplementen en/of sondevoeding) beter is dan een andere, kan er geen specifiek aanvullend dieet met voedingssupplementen aangeraden worden om het ontwikkelen van decubitus te voorkomen.

U kunt de volledige richtlijn hier downloaden.

Lees ook: Doorligwonden: oorzaak en mechanisme

Lees ook: Doorligwonden: preventie

Lees ook: Doorligwonden: behandeling