Pokken ( of Variola )

dossier De pokken, die momenteel zijn uitgeroeid, zijn te wijten aan een virus van het orthopoxtype. Een andere naam is variola (niet te verwarren met varicella welke water-of windpokken veroorzaakt) of ook 'smallpox' in het Engels. Het virus wordt uitsluitend via de mens overgebracht. De ziekte deed zich voor in twee vormen : variola major en variola minor.
De symptomen komen voornamelijk tevoorschijn via de huid en de ingewanden. De majorvorm is ernstig en dikwijls dodelijk bij personen die niet gevaccineerd zijn.

Natuurlijke overdracht

Het laatste geval werd bekendgemaakt in Somalië in 1977. Bovendien is er nog een geval bekend in Engeland door een laboratoriumongeval in 1978. Twee jaar later heeft de WHO 1980 pokken tot een uitgeroeide ziekte verklaard en de vaccinatie afgeschaft.
Indien de pokken opnieuw voorkomen moet men verwachten dat alle
leeftijdscategorieën op dezelfde wijze eraan zijn blootgesteld want de immuniteit door vaccinatie is in de bevolking aanzienlijk afgenomen en zal wellicht onvoldoende zijn.
In de Verenigde Staten wordt geraamd dat minder dan 20% van de bevolking nog door vaccinatie beschermd is.

Gebruik van pokken bij biologische terreur

Niettegenstaande de uitroeiing van de ziekte in 1980 en de beschikbaarheid van het vaccin, houdt het mogelijk gebruik van dit virus als biologisch wapen een reëel gevaar in. Het risico heeft te maken met de besmettelijkheid van het virus, het relatief gemak het op grote schaal te produceren en de toeneming van een niet-immune bevolking.
In geval dat pokken als biologisch wapen zouden worden gebruikt, zou het virus via verneveling kunnen worden vrijgemaakt, waarschijnlijk door middel van bommen. De overdracht zou ook secundair, via besmette personen, kunnen gebeuren.
De besmette personen zijn besmettelijk na het verschijnen van de huiduitslag.
De officieel resterende partijen van het pokkenvirus worden op 2 plaatsen in uiterst veilige omstandigheden bewaard : in Atlanta, USA en in Rusland,de streek van Novosibirsk .

Vermits pokken niet meer in de natuur voorkomen, wijst elk bevestigd geval van pokken op een opzettelijke verspreiding van het virus. Elk bevestigd geval moet als een internationale urgentie worden beschouwd en onmiddellijk aan de Gezondheidsautoriteiten worden medegedeeld.

Besmettelijkheid

• Pokken zijn zéér besmettelijk,men neemt aan dat enkele virusdeeltjes volstaan.
• De besmetting gebeurt uitsluitend tussen mensen. De overdracht gebeurt voornamelijk door vernevelde speekseldeeltjes, die door besmette personen worden opgehoest en via direct contact.
• Over het mogelijk risico op overdracht aan andere personen via de lucht bestaat er controverse.
• Besmet linnengoed of kledingsstukken kunnen ook de ziekte overbrengen.

Symptomen

• Variola minor wordt gekenmerkt door een minder systemische aantasting en minder belangrijke letsels dan de variola major.
• Variola major is een ernstige ziekte die bij personen die niet gevaccineerd zijn vaak dodelijk afloopt. Als men het overleeft zijn er vaak aanzienlijke huidlittekens en wanneer het hoornvlies wordt aangetast,kan blindheid het gevolg zijn.
De gemiddelde incubatieperiode (wanneer de ziekte zich manifesteert) bedraagt 12 dagen na de blootstelling maar kan variëren van 7 tot 19 dagen.
De ziekte evolueert in vier fasen :

1. De invasiefase manifesteert zich acuut door een griepsyndroom : algemeen ziekgevoelen, koude rillingen, hoge koorts, braken, hoofdpijn, rugpijn die 2 à 4 dagen aanhoudt. 15% van de patiënten krijgen delirium. Bij 10% van de patiënten kan in die fase een erytheem (rode uitslag) worden waargenomen.

2. De uitslag die na 2-3 dagen verschijnt, begint discreet op het gelaat, de handen en de voorarmen en breidt zich uit tot de onderste extremiteiten en de romp in de volgende weken. Ze evolueert snel van vlekken tot papels (puisten), en uiteindelijk tot pustuleuze blaasjes (blaasjes gevuld met ettter). Eerst verschijnen ze op het gezicht, dan op de
romp en de ledematen, en breiden zich uit naar alle huid-en slijmvliezen. Ze komen veelvuldiger voor op de extremiteiten en het gezicht en ontwikkelen zich gelijktijdig, wat kenmerkend is voor pokken. Ze gaan gepaard met letsels ter hoogte van de keelholte en de mond, die verzweren.

3. De ettering begint rond de derde dag na de huiduitslag en gaat gepaard met een opflakkering van de algemene tekens.

4. Na 8 à 14 dagen vormen de pokken (zwarte) korsten die gedepigmenteerde en blijvende littekens achterlaten.

Hoe dodelijk zijn pokken?

• Variola major kende een letaliteit van respectievelijk 3% bij gevaccineerden en van 30% bij niet-gevaccineerden. Waneer de dood optreedt, gebeurt dit in de eerste of tweede week van de ziekte.
• Variola minor is verantwoordelijk voor een sterftecijfer van minder dan 1% bij niet-gevaccineerden.
• Bepaalde vormen van variola zijn bijzonder kwaadaardig ( het platte type,confluerende pokken, coherente pokken, hemorragische pokken) en hebben een hoge mortaliteit.

Diagnose

• Microscopisch onderzoek van de korsten
• Kweek van het virus toont aan om welk virus het gaat: minor of major
• Momenteel is er een specifieke test voor variola ontwikkeld, die het mogelijk maakt het variolavirus te onderscheiden van de andere Orthopoxvirussen (bvb monkeypox of koepokken)

• Elk van pokken verdacht monster moet onmiddellijk worden overgebracht naar het laboratorium van het CDC, Atlanta.

De differentiële klinische diagnose komt in hoofdzaak overeen met die van varicella,veroorzaakt door een varicella-zoster virus, van de familie van de herpesvirussen.
Hoewel de uitbraak van volledig ontwikkelde pokken typisch is, kan het begin ervan gemakkelijk worden verward met waterpokken. Een kenteken dat het mogelijk maakt ze te onderscheiden is, dat in tegenstelling tot waterpokken, de letstels van pokken synchroon (gelijkmatig) zijn.
Een natuurlijke variante van pokken, de 'monkeypox' (90% genetisch homoloog met de pokken ) wordt nog aangetroffen in tropisch Afrika (Centraal- en West-Afrika, in de zones die grenzen aan het tropisch woud) en is klinisch onmogelijk
van pokken te onderscheiden ).

Behandeling

• Tot op heden bestaat er geen curatieve behandeling. De behandeling blijft symptomatisch.
• Antivirale geneesmiddelen
• Passieve immunisatie van besmette of blootgestelde personen via 'Humanized ' monoklonale antilichamen tegen pokken bestemd
• Isoleren van de patiënten:
De patiënt moet geïsoleerd blijven en als besmettelijk beschouwd worden tot de korsten afvallen, met een minimum van 17 dagen na de blootstelling. Voorzorgen moeten worden genomen om overdracht via verneveling te vermijden.
Verdere informatie over isolatie van patiënten en zijn contacten vind je op http://www.health.fgov.be
• De overlevenden zijn ontmoedigd door de littekens: plastische chirurgie, oftalmologische ingreep en psychologische ondersteuning kunnen aangewezen zijn.

Het pokkenvaccin

Het vaccin wordt doorgaans toegediend via intradermale inenting, scarificatie genoemd.5-7 dagen na de inenting ontstaat er een blaasje en een verharding , die een korstje nalaten dat binnen 1 à 2 weken heelt en een permanent litteken nalaat. De doeltreffendheid van het vaccin wordt geraamd op 90%.
Sinds er met de pokkenvaccinatie werd gestopt in de tachtiger jaren, is het vaccin niet meer beschikbaar op de Belgische markt. Bepaalde hoeveelheden zijn opgeslagen in enkele landen, waaronder Frankrijk, en wereldwijd zouden er nog zowat 60 miljoen doses zijn. De regeringen van verschillende landen, waaronder de Verenigde Staten,plannen een nieuwe productie van het vaccin (de Verenigde Staten wensen 250 miljoen doses te produceren).

De bijwerkingen van het huidig vaccin bestaan in matige koorts en ontstekingen in de oksels.
Een studie op 6 miljoen gevaccineerden in 1968 heeft aangetoond dat 6 personen waren overleden als gevolg van de vaccinatie, meestal door encefalitis. Andere bijwerkingen kwamen vaker voor. Zelfs wanneer ze momenteel ongekend zijn, zullen het aantal bijwerkingen van de vaccinatie bij de bevolking vandaag hoger liggen dan wat is waargenomen tijdens de wereldwijde uitroeiingscampagne van pokken.
Dit is het gevolg van het toegenomen aantal personen met een immuniteitsdepressie. Om die reden is een massale vaccinatie niet aangewezen, behalve bij een epidemie.
Momenteel worden nieuwe fabricagetechnieken met minder bijwerkingen ontwikkeld.

Lees ook: Immuniteit tegen pokken duurt bijna levenslang