Vruchtbaarheidsproblemen bij mannen

dossier Ongeveer één op de zes paren krijgt te maken met een vruchtbaarheidsprobleem. Dit betekent dat na ten minste één jaar met regelmatig vrijen, geen zwangerschap is ontstaan. In ongeveer eenderde van de gevallen ligt de oorzaak bij de vrouw, bij eenderde ligt het aan de man. In de overige situaties ligt de oorzaak bij beiden of is zij onduidelijk.

Kwaliteit sperma

Sperma bestaat uit zaadcellen (spermatozoa) en vloeistof. De aanmaak van de zaadcellen gebeurt in de zaadballen (testikels). Daarna gaan de zaadcellen naar de bijbal (epidydimis). Vervolgens worden ze in het laatste gedeelte van de zaadleider opgeslagen.

Bij een zaadlozing worden de zaadcellen door de plasbuis (urethra) naar buiten gestuwd. Onderweg voegen de zaadvloeistofblaasjes en de prostaat vloeistof aan de zaadcellen toe. Zaadcellen en vloeistof samen noemt men sperma. Tussen de aanmaak van zaadcellen en het tijdstip dat zij bij de zaadlozing naar buiten komen zitten twee tot drie maanden.
De hoeveelheid, de beweeglijkheid en de vorm van de zaadcellen bepalen de kwaliteit van het zaad. Bij een verminderde kwaliteit van het zaad gaat het vaak om een combinatie van deze drie factoren
(oligo-astheno-teratozoö-spermie, ook wel afgekort als OAT). Een man met weinig zaadcellen die ook weinig beweeglijk zijn, maakt een kleinere kans op het tot stand brengen van een bevruchting dan iemand met weinig maar goed beweeglijke zaadcellen. Bij de meeste mannen met niet-optimaal zaad is er sprake van een combinatie van een laag aantal, een geringe beweeglijkheid en veel afwijkende vormen van de zaadcellen.
Ook bij een verminderde zaadkwaliteit kan een zwangerschap ontstaan, al is de kans dan kleiner of duurt het langer.
Zaad van verminderde kwaliteit geeft geen verhoogde kans op afwijkingen bij een baby.

Hoeveelheid zaadcellen
Het aantal zaadcellen is een eerste factor. Normaal komen er bij een zaadlozing 100 tot 200 miljoen zaadcellen vrij. Per milliliter zijn dat er zo'n 20 tot 50 miljoen. Bij minder dan 20 miljoen zaadcellen per milliliter spreekt men van oligozoöspermie (weinig zaadcellen). Soms zijn er helemaal geen zaadcellen in het sperma. Men spreekt dan van azoöspermie (afwezigheid van zaadcellen).

Beweeglijkheid van de zaadcellen
Ook de beweeglijkheid van de zaadcellen is belangrijk. De zaadcellen moeten beweeglijk genoeg zijn om zich door het slijm van de baarmoedermond, door de baarmoeder en de eileiders naar de eicel in het uiteinde van de eileider te bewegen. Bij onvoldoende beweeglijkheid van de zaadcellen spreekt
men van asthenozoöspermie (slecht bewegende zaadcellen). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) adviseert een goede beweeglijkheid meer dan 25%, beweeglijkheid in het algemeen meer dan 50%.

Vorm van de zaadcellen
De vorm van de zaadcellen is een derde maat voor de kwaliteit. Bij elke man komen zaadcellen met een afwijkende vorm voor, maar als er erg veel zijn, spreekt men van teratozoöspermie (zaadcellen met afwijkende vorm). Volgens de WHO-normen moet meer dan 30% van de zaadcellen een normale vorm hebben.

Oorzaken van verminderde vruchtbaarheid

• (Gedeeltelijke) afwezigheid van zaadleiders
Hierdoor is normaal transport van de zaadcellen onmogelijk. De zaadvloeistof wordt wel gewoon aangemaakt, maar er is geen enkele zaadcel te zien.

• Een vroegere ontsteking van een of beide zaad- of bijballen
Hierdoor is de aanmaak of het transport van zaad soms belemmerd. Een voorbeeld is een ontsteking van de zaadbal(len) (orchitis) bij het doormaken van de bof in de puberteit.

• Niet goed ingedaalde zaadballen
Vaak ontdekt men dit al op jonge leeftijd en er volgt dan een operatie om dit probleem te verhelpen. Soms is na zo'n operatie de zaadkwaliteit niet optimaal.

Lees ook: Niet ingedaalde teelbal (cryptorchidie)

• Eerdere chemotherapie of bestraling
De aanmaak van zaadcellen is vaak na deze behandelingen sterk verminderd of afwezig.

Lees ook: Chemotherapie

• Een spataderkluwen (varicokèle) in de balzak
Zo'n spataderkluwen is operatief te verhelpen, maar het is onduidelijk of dit de kans op een zwangerschap vergroot.

Lees ook: Hydrocele en Spermatocele: zwelling aan de balzak

• Antistoffen
Antistoffen tegen zaadcellen ontstaan bij 70% van de mannen die gesteriliseerd zijn. Ze blijven aanwezig na een hersteloperatie. Soms ziet men antistoffen na een ontsteking of een trauma van de zaadballen, soms ontbreekt een duidelijke oorzaak.

• Erfelijke factoren
Als een broer van een man problemen heeft met het verwekken van kinderen, is er meer kans dat ook de man zelf hier problemen mee heeft. Een voorbeeld van een erfelijke aandoening is het ontbreken van de zaadleiders. Er bestaat dan vaak ook een genetische afwijking die een verhoogde kans meebrengt op het ontstaan van taaislijmziekte (cystische fibrose) bij een eventueel kind.
Bij andere vormen van extreem slechte zaadkwaliteit treft men soms afwijkingen op de chromosomen aan. Bij dergelijke afwijkingen is er soms een verhoogde kans op een miskraam of een kind met aangeboren afwijkingen.

Lees ook: Erfelijkheid: Blauwe of bruine ogen?

Factoren die een rol kunnen spelen bij verminderde zaadkwaliteit

• Warmte
De zaadballen hebben een temperatuur van 35 graden. Dat is lager dan de lichaamstemperatuur (37 graden). Voor een optimale zaadproductie is deze temperatuur belangrijk. Het dragen van strak ondergoed of het vaak nemen van een zeer warm bad of een sauna kunnen de temperatuur verhogen. Ook bij een spataderkluwen in de balzak is de temperatuur van de zaadballen soms verhoogd. Of het zorgen voor een lagere temperatuur bijdraagt aan een verbeterde kwaliteit van het zaad en een grotere kans op zwangerschap, is nooit goed onderzocht.

• Roken en drugs
Roken kan een ongunstig effect hebben op de kwaliteit van zaad. Ditzelfde geldt voor het gebruik van drugs.
• Vitamine C
Een tekort aan vitamine C in de voeding draagt mogelijk bij aan een verminderde kwaliteit van het zaad.
• Alcohol
Overmatig gebruik van alcohol (meer dan twee glazen per dag) kan de kwaliteit van het zaad ongunstig beïnvloeden.
• Koorts
Koorts is soms een tijdelijke oorzaak van verminderde zaadkwaliteit.

Lees ook: Wanneer spreken we van koorts en hoe wordt koorts behandeld?

• Frequentie van zaadlozing
Heel weinig of juist heel vaak een zaadlozing hebben, speelt bij sommige mannen een rol bij een verminderde zaadkwaliteit. Over het algemeen bevordert het 'sparen' van zaad gedurende langere tijd de kwaliteit niet.
• Hormonale oorzaken
Een te lage productie van follikelstimulerend hormoon (FSH) dat stimuleert de zaadballen kan leiden tot een slechte kwaliteit van het zaad, maar deze hormoonstoornis is erg zeldzaam.
• Overige factoren
Industriële chemicaliën zoals lood en bestrijdingsmiddelen kunnen een slechte invloed hebben op de vorm van de zaadcellen. Ook van sommige geneesmiddelen (o.m. Beta-blokkers) is bekend dat zij niet goed zijn voor het zaad.

Onderzoek

Ondervraging
Om de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid te onderzoeken, zal de arts eerst proberen om door gerichte vragen mogelijke problemen of oorzaken op het spoor te komen.
Elementen die daarbij aan bod komen zijn o.m.: het ingedaald-zijn van de zaadballen, omgevings- en beroepsfactoren (werken met bestrijdingsmiddelen of zware metalen), leefgewoonten, doorgemaakte ziekten met koorts, herhaalde urineweginfecties, bof tijdens of na de puberteit, behandeling tegen kanker, geslachtsziekten, operaties (Liesbreukoperaties op jeugdige leeftijd, operaties aan de blaashals, oncologische chirurgie in het kleinebekken), gebruik van alcohol, tabak, drugs of geneesmiddelen, het verloop van de geslachtsgemeenschap en bijzonderheden van de zaadlozing (seksuele en erectiestoornissen, ejaculatiestoornissen), mogelijke oorzaken van verhoogde temperatuur van de balzak (strak ondergoed, elektrische dekens, frequente hete baden of saunabezoek), het bestaan van mannelijke onvruchtbaarheid in de familie...

Zaadonderzoek
Men onderzoekt de hoeveelheid zaadcellen, de beweeglijkheid en hun vorm.
Zaadonderzoek is een momentopname. De kwaliteit van het zaad is niet constant. Als blijkt dat de kwaliteit van het zaad niet optimaal is adviseert men vaak het onderzoek te herhalen.
Tegelijkertijd met het zaadonderzoek kan een MAR-test of IBT-test gedaan worden. Daarbij onderzoekt men of er antistoffen tegen zaadcellen aanwezig zijn. Doorgaans kijkt men naar twee soorten antistoffen: IgA en IgG. Als deze antistoffen bij een groot percentage zaadcellen voorkomen, is de kans op bevruchting mogelijk kleiner.

Lichamelijk onderzoek
Zo nodig verricht de arts ook een lichamelijk onderzoek op mogelijke afwijkingen van de geslachtsorganen, het beharingspatroon en operatielittekens. Ook kunnen de zaadballen onderzocht worden op mogelijke ontstekingen of een spataderkluwen.
Tot slot kan de arts de prostaat met een vinger via de anus aftasten.

Aanvullende onderzoeken

Postcoïtum-test of Sims-Hühnertest
Bij deze test kijkt de arts of er na het vrijen beweeglijke zaadcellen in het baarmoederhalsslijm van de vrouw aanwezig zijn. Daarom moet u voor het onderzoek gemeenschap hebben. Dit kan de avond voor het onderzoek zijn, of de ochtend van het onderzoek. Bij uw partner haalt de arts via een spreider (speculum) wat slijm weg voor onderzoek onder de microscoop. Men beoordeelt hoeveel zaadcellen in het slijm aanwezig zijn, en welk deel daarvan goed beweegt.
Ook de kwaliteit van het slijm is van belang voor de uitkomst van het onderzoek. Bij veel zaadcellen die goed bewegen is de kwaliteit van het zaad over het algemeen goed. Bij weinig of weinig bewegende zaadcellen zegt de uitslag van het onderzoek minder. Mogelijk is de kwaliteit van het slijm dan niet optimaal of zijn er antistoffen in het slijm tegen de zaadcellen aanwezig.

Sperma-mucus-test
Een variatie op de postcoïtum-test is de sperma-mucus-test. De arts neemt een beetje slijm van de baarmoedermond bij uw partner weg. Nadat dit op een glaasje is gelegd, voegt men door masturbatie verkregen sperma toe. Na een paar uur onderzoekt men of de zaadcellen goed zijn doorgedrongen in het slijm. Het is ook mogelijk om te kijken hoe het zaad beweegt in slijm van iemand anders, en te kijken hoe het zaad van iemand anders beweegt in het slijm van uw partner (de zogenaamde gekruiste sperma-mucus-test).

Hormoononderzoek
Hierbij bepaalt men in het laboratorium de hoeveelheid van het follikelstimulerend hormoon (FSH) in het bloed. Dit hormoon is van belang bij de sperma-aanmaak. Bij te weinig FSH valt soms een hormoonkuur te overwegen.
Ook de testosteronspiegel in het bloed kan men bepalen. Het testosterongehalte is een maat voor het functioneren van de testikels.

Echografisch onderzoek van de balzak, de prostaat en zaadblaasjes
Soms adviseert de arts een echo te maken, bijvoorbeeld als er bij lichamelijk onderzoek afwijkingen zijn, of bij een afwijkende hoeveelheid of kwaliteit van de zaadvloeistof.

Biopsie van de zaadballen
Als er geen zaadcellen in het sperma aanwezig zijn, adviseert de arts soms een biopsie. Men haalt dan een klein stukje weefsel uit de zaadbal, dat onder de microscoop wordt onderzocht. Dit onderzoek heeft over het algemeen weinig betekenis voor de verdere behandeling.

Onderzoek van chromosomen en genen
Bij zeer ernstige sperma-afwijkingen bestaat de mogelijkheid van chromosomenonderzoek in het bloed, waarbij men let op de vorm en het aantal chromosomen.
Ook DNA-onderzoek van het bloed is mogelijk. Daarbij kijkt men naar afwijkingen op de genen. Een voorbeeld van een gen-afwijking is het ontbreken van erfelijk materiaal (DNA) op het Y-chromosoom. Zo is het afwezig zijn van de zaadleiders een reden om DNA-onderzoek te verrichten.

Behandeling

In veel gevallen kan bij mannen met een verminderde spermakwaliteit geen preciese oorzaak worden aangeduid en is een behandeling van de oorzaak dan ook niet mogelijk.

Spataderkluwen (varicokèle) in de balzak
Een spataderkluwen ontstaat doordat een ader het bloed vanuit de balzak niet goed afvoert. Bij een operatie sluit de arts deze afvoerende ader af. Daardoor verdwijnen ook de spataderen. Er blijven voldoende aderen over die het bloed wel kunnen afvoeren.
Of een spataderkluwen in de balzak (varicokèle) verminderde vruchtbaarheid veroorzaakt, is onduidelijk. Mogelijk leidt zo'n kluwen tot een hogere temperatuur in de balzak en kan daardoor de kwaliteit van het zaad achteruitgaan. Maar een spataderkluwen komt ook regelmatig voor bij normaal vruchtbare mannen.

Hygiëne maatregelen
• Ondergoed en kleding
Probeer strakke en zeer warme kleding zoveel mogelijk te vermijden. Draag dus liever ruim zittend ondergoed (boxershort) in combinatie met een ruime broek, dan een nylon onderbroek onder een strakke spijkerbroek. Draag ook 's nachts liever geen of eventueel ruim zittend ondergoed in plaats van een wollen pyjamabroek.
• Bad of sauna
Probeer vele en langdurige hete baden of saunabezoek zo veel mogelijk te vermijden.
• Elektrische dekens
Het gebruik van elektrische dekens is vanwege de warmte mogelijk minder verstandig.
• Sparen
Het 'sparen' van sperma lijkt niet goed te zijn voor de kwaliteit. Ongeveer twee à drie zaadlozingen per week is mogelijk het beste.
• Gezond leven
Probeer te stoppen met roken, eet gezonde voeding met voldoende vitaminen en vermijd overmatig alcoholgebruik.

Lees ook: Hydrocele en Spermatocele: zwelling aan de balzak

Lees ook: Sauna: voordelen en nadelen voor je lichaam

Intra-uteriene inseminatie (IUI)
Men bewerkt het zaad in het laboratorium, waarbij men zoveel mogelijk beweeglijke zaadcellen verzamelt. De arts brengt deze zaadcellen vlak voor de verwachte eisprong met een spuitje via de vagina in de baarmoeder.

In vitro fertilisatie (IVF)
In het laboratorium brengt men zaadcellen en een eicel bij elkaar ('reageerbuisbevruchting'). Hiervoor is altijd een hormoonbehandeling van de vrouw noodzakelijk. Als een bevruchting optreedt brengt de arts de bevruchte eicel via de vagina in de baarmoeder.

Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI)
Als de zaadcel bij IVF de eicel niet bevrucht, of als er extreem weinig zaadcellen aanwezig zijn, kan men in het laboratorium een zaadcel onder de microscoop in de eicel injecteren (ICSI-methode). Als de bevruchte eicel zich goed ontwikkelt, brengt de arts deze via de vagina in de baarmoeder.

Kunstmatige inseminatie via een donor (KID)
Zaad van een bekende of onbekende donor kan men met een spuitje in de schede in de buurt van de baarmoedermond inbrengen.