Primaire ciliaire dyskinesie (PCD) en Karthagener syndroom

dossier Primaire ciliaire dyskinesie (PCD) is een aangeboren aandoening waarbij de trilharen minder goed bewegen, omdat deze trilharen afwijkend zijn. De trilharen zitten onder andere in de luchtwegen.

Wat betekent Primaire Ciliaire Dyskinesie?

Primair geeft aan dat er geen aanwijsbare oorzaak van buitenaf voor de verschijnselen kan worden gevonden. Er is dan sprake van een defecte aanleg. Bij PCD is dit erfelijk bepaald.

Ciliair wijst erop dat het een aandoening van de cilia betreft. Cilia is het Latijnse woord voor trilharen. Op een aantal plaatsen in het lichaam bezitten bepaalde cellen trilharen, onder andere in de luchtwegen en in de geslachtsorganen. Trilharen zijn zeer klein; de lengte van een trilhaar is minder dan éénhonderdste millimeter en de dikte minder dan éénduizendste millimeter. Trilharen zijn daarom alleen met behulp van een microscoop te zien. De foto hierboven geeft een beeld van trilharen door een elektronenmicroscoop gezien.

Dyskinesie betekent: bemoeilijkte of slechte beweeglijkheid.

Kortgezegd geeft de naam Primaire Ciliaire Dyskinesie (PCD) aan dat de ziekte is aangeboren en dat de trilharen slecht bewegen.

Bouw en werking van de luchtwegen

Omdat bij PCD de problemen met de luchtwegen meestal op de voorgrond staan, volgt hier een korte beschrijving van de bouw en functie van de luchtwegen (zie onderstaande tekening).

De luchtwegen bestaan uit bovenste luchtwegen (neus, neusbijholten en middenoor), het strottenhoofd, en de luchtpijp met de "bronchusboom". De bronchusboom bestaat uit een stelsel van zich steeds verder vertakkende pijpjes (bronchiën). Ingeademde lucht komt uiteindelijk via de bronchiën in de zeer fijne longblaasjes terecht. Onze longen bevatten ongeveer 300 tot 600 miljoen longblaasjes! Verreweg het grootste gedeelte van ons luchtwegstelsel bevat trilhaarweefsel. Behalve trilharen bevat het ook een laagje slijm. Ingeademde deeltjes slaan op dit slijm neer. De trilharen voeren een slagbeweging uit, waardoor het slijm - met de neergeslagen deeltjes - in de richting van de keelholte wordt bewogen. Op deze wijze worden de longen schoon gehouden en kunnen de longen hun functie goed uitvoeren.

Wat is PCD?

Trilharen (cilia) in de neus-luchtwegen

De trilharen houden de luchtwegen schoon. Door de wuivende beweging (trilhaarslag) die de trilharen maken, vegen zij als het ware alle stofdeeltjes en bacteriën, die op het slijm in de luchtwegen zijn neergeslagen, naar de keelholte. Bij mensen met PCD kunnen de trilharen de trilhaarslag niet of niet goed uitvoeren. Het kan zijn dat de trilhaarslag te traag, te snel of niet gecoördineerd is. Hierdoor verloopt de afvoer van slijm trager en verblijven stofdeeltjes en bacteriën langer in de luchtwegen, waardoor infecties kunnen ontstaan. Klachten die op verkoudheid lijken - maar het niet zijn - zijn dan ook het gevolg. Ruim driekwart van de mensen met PCD heeft last van voortdurende 'verkoudheid' .

Door de onvoldoende slagbeweging van de trilharen ontstaat een ophoping van slijm in de kleinere luchtwegtakjes. Dit is een goede voedingsbodem voor bacteriën. Bacteriën veroorzaken een infectie. Veelvuldige infecties tasten de wanden van de kleinere luchtwegtakjes aan. Deze verliezen hun elasticiteit en raken uitgezakt, waardoor zich weer gemakkelijk slijm kan ophopen en de infecties steeds moeilijker te bestrijden zijn. De verwijde en uitgezakte longtakjes worden bronchiëctasieën genoemd.

PCD kan vanaf de geboorte klachten geven. Er bestaat tot op heden geen genezing, maar de klachten kunnen wel worden verminderd. De behandeling is gericht op het verwijderen van slijm en op het voorkomen en bestrijden van infecties. Hierdoor verminderen de klachten en de kans op complicaties, zoals het ontstaan van bronchiëctasieën.

Wat zijn de klachten?

De meeste klachten bij mensen met PCD ontstaan in de luchtwegen. Chronisch hoesten, hardnekkige luchtwegklachten, oorontstekingen, neusbijholte-ontstekingen, chronische bronchitis en longontstekingen komen zeer vaak voor. Bij een groot aantal personen met PCD blijkt achteraf dat al kort na de geboorte sprake is geweest van lichte ademhalingsstoornissen zonder duidelijke oorzaak. De ernst van de klachten kan sterk wisselen. Soms zijn ongewilde kinderloosheid en het feit dat borst- en/of buikorganen gespiegeld liggen (situs inversus; zie verderop) de enige aanwijzingen voor het bestaan van PCD. Mensen met PCD zijn vaak gevoeliger voor weersinvloeden en seizoenswisselingen. Met name in de winterperiode kunnen bepaalde klachten verergeren en/of vaker optreden.

Problemen als vermoeidheid, ondergewicht, spraakstoornissen, eetproblemen, ongewenste kinderloosheid, verstoorde of afwezige reuk en duizeligheid zijn ook veel voorkomende verschijnselen bij mensen met PCD. Mensen met PCD hebben een normale levensverwachting, dat wil zeggen dat ze in principe net zo oud kunnen worden als een 'gezond' persoon.

Infecties van de longen: (chronische) bronchitis en longontsteking
Als het slijmvlies van de luchtwegen is ontstoken, spreken we van bronchitis. Longontsteking betekent dat het longweefsel is ontstoken. Wanneer regelmatig longontstekingen optreden, kan dit een blijvende beschadiging van de longen tot gevolg hebben. Door de ontstekingen kan de wand van de luchtwegen worden aangetast. Ontstekingsvocht kan zich hierdoor gemakkelijker ophopen waardoor het steeds moeilijker wordt de ontsteking te genezen. Uiteindelijk kan de beschadiging leiden tot achteruitgang van de longfunctie; het ademhalen wordt moeilijker. Soms treedt de eerste luchtweginfectie al in de eerste levensdagen op.

Infecties van de neus, neusbijholten en het oor
Hardnekkige infecties in de bovenste luchtwegen kunnen leiden tot een verminderd of afwezig reukvermogen, tot achteruitgang van het gehoor en tot aantasting van het evenwichtsorgaan (duizeligheid). Bij steeds terugkerende neusinfecties ontstaan nogal eens poliepen in de neus. Dit zijn goedaardige uitgroeisels van het slijmvlies.

Verminderde vruchtbaarheid
Zweepstaarten van zaadcellen zijn in aanleg net zo gebouwd als trilharen. Daardoor is bij veel mannen met PCD de slagbeweging van de zweepstaarten sterk verminderd. Bij de bevruchting bewegen zaadcellen naar de eicel toe. Mannen met PCD zijn vaak onvruchtbaar of verminderd vruchtbaar. Met behulp van moderne behandelmethoden kunnen zij echter wel kinderen krijgen. Het is theoretisch denkbaar dat bij vrouwen met PCD ook sprake is van verminderde vruchtbaarheid, maar onderzoek heeft hiervoor tot dusver geen duidelijke aanwijzingen opgeleverd.

Het hart ligt rechts ipv links (dextrocardie)

Erfelijkheid

PCD is een zogenoemde autosomaal recessief erfelijke aandoening. Dit wil zeggen dat de aandoening alleen tot uiting komt als een kind van beide ouders de erfelijke aanleg voor PCD heeft meegekregen.

Hoe gaat zo'n overerving nu precies in z'n werk?

Ons lichaam is opgebouwd uit miljarden kleine bouwstenen: de lichaamscellen. Al onze lichaamscellen bevatten erfelijke informatie. Deze ligt opgeslagen in de kern van de cel op zogenaamde chromosomen. Chromosomen zijn dragers van erfelijke eigenschappen. Erfelijke eigenschappen bepalen niet alleen de kleur van het haar of de ogen, maar ook of alle processen in ons lichaam naar behoren werken. De medische term voor ëën erfelijke eigenschap is gen (meervoud: genen). Alle genen liggen op een bepaalde plaats op de chromosomen. Elke lichaamscel heeft 46 chromosomen, gerangschikt in 23 paren, dus alle genen zijn dubbel aanwezig. Alleen eicellen en zaadcellen hebben slechts de helft van de chromosoomparen van een normale lichaamscel en dus hebben deze cellen de erfelijke eigenschappen enkelvoudig. Na de bevruchting (versmelting van een ei- en een zaadcel) zijn de chromosomen weer dubbel aanwezig. Op deze manier krijgen kinderen erfelijke eigenschappen van hun vader (via de zaadcel) én van hun moeder (via de eicel). Erfelijke ziekten kunnen ontstaan als een erfelijke eigenschap fouten bevat, waardoor het lichaamsproces - dat via deze erfelijke eigenschap bestuurd wordt - niet goed verloopt. Elk mens heeft wel tientallen foutjes in zijn erfelijke eigenschappen, maar meestal worden die gecompenseerd door de andere helft van de erfelijke eigenschap die wel normaal is. Iemand die een gecompenseerde fout voor een bepaalde erfelijke eigenschap heeft, noemen we een 'drager' van deze eigenschap. Dragers zijn altijd gezond. Het gaat echter mis als een kind voor dezelfde erfelijke eigenschap tweemaal een gen meekrijgt met een foutje. Een erfelijke ziekte die op zo'n manier ontstaat noemen we recessief erfelijk. PCD is, naar wij op dit moment aannemen, zo'n recessief erfelijke aandoening. Dus alleen als beide ouders drager zijn van de erfelijke eigenschap die PCD veroorzaakt, bestaat de mogelijkheid dat ze een kind met PCD krijgen. De kans dat dit werkelijk gebeurt, is bij elke zwangerschap 25%. Onderzoekers schatten dat PCD bij 1 op de 15.000 à 30.000 mensen voorkomt. In Nederland zou het gaan om 500 à 1.000 mensen. Het komt voor bij alle rassen ter wereld en even vaak bij mannen als bij vrouwen.

Onderzoek naar welke genfouten een rol spelen bij PCD is in gang. Inmiddels zijn er enkele gevonden. De meeste zijn echter nog niet bekend. Daarom kan dragerschap op dit moment nog niet met DNA-onderzoek worden vastgesteld.

Lees ook: Erfelijkheid: Blauwe of bruine ogen?

Het stellen van de diagnose

Veelvuldig optredende infecties kunnen de luchtwegen en het gehoor beschadigen. Daarom is het belangrijk de juiste diagnose zo vroeg mogelijk te stellen. Het stellen van de diagnose gebeurt door middel van een of meer van de volgende methoden:

• meten van het slijmtransport
• onderzoek van de trilhaarfunctie (direct na afname of celkweek)
• electronenmicroscopie (onderzoek van de bouw van een trilhaar op doorsnede).

Meten van het slijmtransport
Er bestaan twee verschillende tests om het slijmtransport te meten. Bij de eerste test wordt gebruik gemaakt van een smaakstof (sacharine-test). De tweede test maakt gebruik van zeer kleine, laag-radioactief gemerkte, eiwitdeeltjes.

Bij deze twee tests wordt de stof (sacharine of radio-actief gemerkte eiwitdeeltjes) op het slijmlaagje in de neus aangebracht. Vervolgens wordt gedurende een bepaalde tijd nagegaan of deze deeltjes door de bewegende slijmlaag worden meegevoerd. Een verstoring in het slijmtransport is waarschijnlijk als de deeltjes niet of te weinig zijn verplaatst. Er zal dan verder onderzoek moeten worden verricht. Als de aangebrachte deeltjes wél door het slijmlaagje zijn verplaatst dan is er géén stoornis in het slijmtransport. Als ze niet zijn verplaatst, is óf het slijmvlies beschadigd door bijvoorbeeld infecties, óf er is sprake van PCD.

De gebruikte hoeveelheid radio-activiteit is overigens zo gering, dat geen schadelijke bijwerkingen optreden. Tijdens deze test wordt u maximaal één uur blootgesteld aan deze zeer lage dosis radio-activiteit. Na afloop kan u het grootste deel van de radio-activiteit weer kwijtraken door een paar keer goed te snuiten.

Electronenmicroscopie
Met behulp van een elektronenmicroscoop wordt de bouw van de trilharen onderzocht. Bij PCD zijn hierin heel vaak specifieke afwijkingen te vinden, echter niet altijd. In 30% van de gevallen van patiënten met PCD is de inwendige bouw van het trilhaar ogenschijnlijk niet afwijkend. Een normale electronenmicroscopie sluit een PCD dus niet uit!

Ook voor dit onderzoek zijn stukjes trilhaarweefsel nodig. De arts neemt vaak meerdere stukjes trilhaarweefsel uit de neus, omdat voor een goede beoordeling veel trilharen nodig zijn. Het onderzoek neemt een aantal weken in beslag. Omdat door infectie het slijmvlies wordt beschadigd, wordt een biopt het liefst genomen op een moment, dat er geen sprake is van een luchtweginfectie. Daarom is het soms nodig gedurende enkele weken voor het nemen van een biopt antibiotica te gebruiken.

Behandeling

Het doel van de behandeling is het behoud van een goede conditie en zelfstandigheid, het tegengaan van eventuele complicaties op lange termijn en het aandacht besteden aan leefgewoonten. Kortom, een goede behandeling dient ervoor te zorgen, dat de kwaliteit van leven gehandhaafd blijft.

De behandeling van PCD bestaat in grote lijnen uit de volgende pijlers:

• sputumevacuatie (het verwijderen van slijm uit de longen)
• bestrijden van infecties
• preventieve maatregelen
• operatieve ingrepen

Sputumevacuatie
Dit wordt bevorderd met de volgende methoden:

• Fysiotherapie
• Medicijnen
• Fysiotherapie
Om de longen te beschermen tegen de schadelijke effecten van de ontstekingen moet het slijm zo goed mogelijk verwijderd worden. Fysiotherapie kent hiervoor enkele technieken, de zogenaamde sputummobiliserende technieken:

De ACBT-methode
De ACBT-methode (active cycle of breathing technique, ofwel de 'actieve ademcyclus') is een methode waarin verschillende manieren van ademen elkaar afwisselen, namelijk ontspannen rustig ademen, diep inademen en huffen/ hoesten. Als na het huffen/ hoesten nog sputum hoorbaar is, wordt de hele cyclus herhaald, totdat er (vrijwel) geen sputum meer zit.

Vroeger werd ACBT ook wel FET (forced expiration technique, ofwel krachtige uitademingsstechniek) genoemd. Omdat veel mensen dachten dat FET hetzelfde was als alleen huffen werden de andere onderdelen overgeslagen. Daarom is afgesproken om de naam ACBT te gebruiken.

Autogene drainage
Autogene drainage is het verplaatsen van sputum met behulp van luchtverplaatsing tijdens het uitademen. Autogene drainage bestaat uit 3 fasen, namelijk het losademen van het sputum, het sputum verzamelen en het sputum uitdrijven. Elke fase wordt bepaald door de diepte van de inademing en de kracht van de uitademing.

Lichamelijke inspanning en conditietraining
Lichamelijke inspanning, sport, spel en training kunnen een sputummobiliserende werking hebben. Vandaar dat een actieve levensstijl ten zeerste aangeraden wordt. Inspanning geeft een verdieping van de ademhaling en heeft soms een hoestprikkel tot gevolg. Vooral voor jongere kinderen is dit een ideale manier om, zonder dat ze het gevoel hebben met 'oefenen' of 'behandeling' bezig te zijn, sputum kwijt te raken.

PEP masker
De ademtechniek met behulp van het PEP masker maakt gebruikt van positieve uitademingsdruk (positive expiratory pressure). Het masker wordt strak tegen het gezicht gehouden, waarbij neus en mond zijn bedekt. Via dit masker kan normaal worden ingeademd. De uitademing is veel zwaarder, omdat de opening waardoor wordt uitgeademd vernauwd is. Hierdoor wordt de druk in de luchtwegen groter. Door de overdruk kan de lucht via 'omwegen' ook stromen naar gebieden in de long die door slijm zijn afgesloten. De lucht kan het slijm mee naar 'boven' nemen naar de keel, waar het kan worden weggehuft of uitgehoest.

De flutter
De flutter is een apparaatje dat gebruikt wordt om het ophoesten te vergemakkelijken. Het is een pijpje met een kogeltje erin dat bij de uitademing de lucht in de luchtwegen in trilling brengt. De trilling bevordert het losmaken van het sputum van de luchtwegwanden. De flutter wordt altijd in combinatie met het huffen gebruikt.

Kloppen (tapotage)
Vroeger werd deze techniek veel gebruikt. Uit onderzoek (onder patiënten met Cystic Fibrosis) is echter gebleken dat andere methoden meer effect hebben op het losmaken van sputum van de luchtwegwanden. Bovendien heeft kloppen als nadeel dat het kan leiden tot overprikkeling van de luchtwegen. Daarbij is men bij kloppen altijd afhankelijk van iemand anders, omdat je het niet bij jezelf kan uitvoeren. De effectiviteit van kloppen verschilt van patiënt tot patiënt. Toepassing dient te worden overlegd met de behandelende fysiotherapeut.


Oscillavest
In Amerika heeft men lange tijd vastgehouden aan het kloppen. Vanuit het principe van het kloppen is daar ook het 'vest' ontwikkeld. Dit is een soort zwemvest dat men aantrekt en dat wordt aangesloten op een apparaat. Dit apparaat pompt heel snel lucht in en uit het vest, waardoor een trilling ontstaat, die het slijm los zou moeten trillen. In Nederland wordt het vest niet gebruikt, omdat uit onderzoek blijkt dat het geen meerwaarde heeft boven andere technieken en bovendien erg duur is.

Om te bepalen welke methode voor u het meest toepasselijk is én voor het aanleren van de technieken, dient overleg plaats te vinden met de behandelend fysiotherapeut.

Slijmverdunners
Als er sprake is van hardnekkige infecties kan het slijm taaier worden. Het gebruik van slijmverdunners kan dan helpen het slijm gemakkelijker op te hoesten.

Hypertoon zout
Ophoesten van slijm kan worden bevorderd door het inhaleren van een geconcentreerde (5-6%) zoutoplossing. Dit prikkelt de luchtwegen om het slijm te verwijderen. Bij het starten van deze behandeling ervaren veel patiënten een onprettig gevoel. Dit gevoel wordt sterk verminderd door vooraf een luchtwegverwijdend medicijn te gebruiken.

Luchtwegverwijders
Sommige personen die aan PCD lijden krijgen als gevolg van bronchitis ook last van benauwdheid. Soms kan het gebruik van luchtwegverwijdende middelen helpen tegen het optreden van benauwdheid.

Het bestrijden van infecties
Antibiotica zijn werkzaam tegen bacteriële infecties. Aangezien een bacteriële infectie vaak de oorzaak is van chronische bronchitis of longontsteking, is behandeling met antibiotica dikwijls noodzakelijk. De behandelend arts kan het opgehoeste slijm op bacteriën controleren om na te gaan of de keuze van de antibiotica juist is.

Bij een verstandig gebruik van antibiotica, zoals dit in Nederland gebruikelijk is, hoeft geen emstige ongevoeligheid van de bacteriën voor antibiotica op te treden. Antibiotica helpen niet als de infectie door een virus is veroorzaakt.

Preventieve maatregelen

PCD kan niet worden genezen. Veel problemen kunnen echter wel worden voorkomen door een gezonde leefwijze, goede medische zorg en door vroegtijdig in te grijpen bij verslechtering. Voorbeelden hiervan kunnen zijn een jaarlijkse griepvaccinatie en onderhoudsbehandeling met een lage dosis antibiotica.

Het geregeld kweken van sputum en het doen van longfunctieonderzoek zijn eveneens van groot belang gebleken.

Operatieve ingrepen

Lees ook: Verwijderen van keel- en/of neusamandelen (tonsillectomie en/of adenotomie )

Als een persoon met PCD vaak last heeft van oorontsteking met vorming van pus, worden soms 'buisjes' in de trommelvliezen geplaatst. De bedoeling hiervan is - net als bij een neusbijholteoperatie - om het middenoor te ontlasten van het ontstekingsvocht. Meestal vallen de buisjes na verloop van tijd vanzelf naar buiten.

Lees ook: Oorpijn bij kinderen: acute middenoorontsteking (otitis media)

Lobectomie
Lobectomie - verwijdering van een longkwab (deel van de long). PCD is een ziekte die overal in beide longen zit. Verwijdering van een deel van de long heeft dus in het algemeen geen zin: de rest van de long blijft ziek. Uitzonderingen zijn echter mogelijk: wanneer één longkwab zeer ernstig is aangetast door infecties en in feite geen functionerend longweefsel meer bevat, wordt in sommige gevallen dat deel chirurgisch verwijderd. Na deze operatie voelt een deel van die patiënten zich dan (soms tijdelijk) beter, omdat ze een infectiehaard kwijt zijn.

Andere en aanvullende behandelwijzen

Overleg altijd met uw huisarts of behandelend arts welke methode of combinatie van methoden voor u het beste is en wat u graag wilt proberen. Een voorbeeld van zo'n aanvullende behandeling is een stoombad: bij de eerste symptomen van neusbijholte-ontsteking houdt u uw hoofd boven een bak heet (zout) water. Om te voorkomen dat de damp te snel ontsnapt, doet u een handdoek over uw hoofd. Ook kunt u de neus spoelen met zout water en/of gorgelen met zout water. Het zoute water moet gekookt zijn en afgekoeld.
Soms is het heel goed mogelijk behandelingen als hierboven te combineren met de overige therapie. U leert als patiënt snel genoeg welk effect een bepaalde behandeling voor u persoonlijk heeft en u weet wat uw persoonlijke voorkeuren zijn.

Medisch paspoort
Het is raadzaam een medisch paspoort bij u te dragen, zeker als er bij u sprake is van spiegelligging van borst- en/of buikorganen (situs inversus). Ook kunt u de toegepaste behandeling en de medicijnen hierin vermelden. Overlegt u met uw arts over de precieze gegevens.

Leven met PCD

De aandoening PCD beïnvloedt uw leven in meer of mindere mate. De problemen kunnen al kort na de geboorte beginnen met bijvoorbeeld ademhalingsmoeilijkheden. Regelmatig medicijngebruik, eventuele operatieve ingrepen en regelmatig ziek zijn kunnen het leven nadelig beïnvloeden. Soms is het niet mogelijk het beroep of de opleiding te kiezen waar uw voorkeur naar uitgaat, omdat de werkomstandigheden of opleidingseisen ongunstig zijn. Soms is het onmogelijk aan bepaalde sporten of bepaalde sociale activiteiten deel te nemen. Al deze beperkingen kunnen voor iemand met PCD vergaande gevolgen hebben.

Acceptatie en houding
Het is voor iedereen moeilijk te accepteren op een andere manier te moeten leven dan men zich had voorgesteld. Toch zullen de meeste mensen die aan PCD lijden zich noodgedwongen aanpassen. Voor de een gaat dat gemakkelijker dan voor de ander. Als u merkt dat PCD u belemmert, zult u moeten proberen om het evenwicht te vinden tussen 'willen' en 'kunnen'. Zo beschermt u zich tegen een te grote belasting. Dit betekent dat u probeert zo min mogelijk last te hebben van de aandoening tijdens uw werk, relaties, studie en vrije tijd.

Onbegrip
Voor buitenstaanders is vaak niet duidelijk wat PCD is. Ze denken vaak dat het om een gewone verkoudheid gaat en dat deze besmettelijk is, maar dat is een onjuist beeld. Het lastige van PCD is bovendien dat de klachten nogal kunnen wisselen en niet altijd zichtbaar zijn. Vaak kan begrip gekweekt worden wanneer kort wordt uitgelegd wat PCD inhoudt en wat de gevolgen kunnen zijn van bepaalde ongunstige omgevingsomstandigheden. U kunt ook begrip vragen voor het feit, dat een rokerige omgeving niet zo goed is voor uw gezondheid.

Kinderen met PCD

Kinderen met PCD kunnen meestal leren en spelen als andere kinderen. Wel is het bij schoolgaande kinderen belangrijk met de schooldirectie te bespreken dat meer schoolverzuim dan gemiddeld kan optreden en dat het kind misschien minder goed mee kan doen met schoolgymnastiek. Dit wil overigens niet zeggen dat het kind maar aan de kant moet gaan zitten! Het opvoeden van een kind dat regelmatig ziek is, is vaak niet eenvoudig. Praten met lotgenoten kan veel ouders daarbij helpen. Het is in ieder geval belangrijk eventuele problemen in de opvoeding ook met de behandelend arts te bespreken. Soms kan hulp van een maatschappelijk werker of kinderpsycholoog uitkomst bieden. Probeer zowel thuis als op school te vermijden dat het kind een uitzonderingspositie krijgt. Een kind met PCD kan meestal normaal sporten, er zijn in principe geen beperkingen.