Ligamenten enkel: wat als je je enkel omslaat?

dossier

Wanneer men de voet omslaat, dan kunnen de gewrichtsbanden rond het enkelgewricht uitrekken of zelfs scheuren. Dit noemt men een verstuiking of verzwikking. Het is één van de meest voorkomende, acute letsels en kan reeds optreden bij een banaal afstappen van een trapje of een stoeprand.

Lees ook: Wat te doen bij een kneuzing, verstuiking of breuk?

Enkelverzwikking / enkelverstuiking / enkeldistorsie

Een enkeldistorsie is de meest voorkomende sportblessure, o.m. in het voetbal. Meestal gaat de voet naar binnen en zakt men door de enkel naar buiten toe waarbij de buitenzijde van de gewrichtsbanden gekwetst wordt. Dit noemt men een inversietrauma. In meer zeldzame gevallen gebeurt het andersom. De voet slaat naar buiten en de enkel zakt naar binnen. Dit noemt men een eversietrauma.

Meestal worden de voorste enkelbanden, meestal aan de buitenzijde waar zich een drietal gewrichtsbanden bevinden, gekwetst. Eén gewrichtsband loopt naar voren, een tweede naar onderen en een derde naar achteren. Meestal is de eerste gewrichtsband uitgerekt of ingescheurd. In ernstige gevallen kunnen de onderste en achterste gewrichtsband ook doorgescheurd zijn, wat leidt tot volledige onstabiliteit van de enkel.

Lees ook: Hoe effectief zijn pijnstillende gels en zalven bij spier- en gewrichtspijn?

Symptomen

Een verzwikking gaat (vaak) gepaard met:

• plotse scherpe pijn, meestal aan de buitenkant van de enkel. De ergste pijn wordt na een paar minuten minder, waardoor voorzichtig lopen vaak weer gaat. Het blijft een periode pijnlijk om op je voet te staan. Het kunnen belasten van de voet met minstens vier stappen onmiddellijk na het trauma is een gunstig teken dat het letsel niet ernstig is.
• zwelling: Een plotse zwelling wijst op een bloeding en dus op een (ernstiger) scheur, barst of breuk. Een later en geleidelijk ontstane zwelling wijst eerder op oedeemvorming.
• (blauwe) verkleuring
• belemmering bij het strekken en/of buigen van het enkelgewricht
  
  

Wat moet je doen?

1. Koel het letsel af met ijs. Hou tijdens het afkoelen het ijs niet rechtstreeks tegen de huid. Wikkel er eerst een handdoek of andere doek rond. Doe dit maximaal 20 minuten. Je kan ook een koelzakje gebruiken.
2. Beweeg het getroffen lidmaat zo weinig mogelijk.
3. Als het gaat om een letsel aan de hand, de arm of schouder, vraag het slachtoffer dan om zelf de arm tegen de borst te houden.
4. Als het gaat om een gekwetst been of een pijnlijke voet, laat het slachtoffer er dan niet op steunen.
5. De bekende ICE-regel (koelen, immobilisatie, compressie en elevatie) wordt niet meer toegepast in de eerste hulp. Wetenschappelijk onderzoek heeft de effectiviteit van compressie en elevatie namelijk niet aangetoond.
6. Neem eventueel een pijnstiller (paracetamol).

Wat moet je zeker niet doen?

• de gekwetste enkel onnodig bewegen of er op steunen
• het been naar beneden laten hangen - de plaats van de kwetsuur verwarmen door bijvoorbeeld zalf met warmte-effect aan te brengen of een warm bad of douche te nemen
• massage
  
  

Raadpleeg zeker een arts

• bij (twijfel over) een botbreuk en/of ernstig bandletsel
• als je geen vier passen kan zetten
• bij erge drukpijn
• als de pijn of de zwelling na drie à vier dagen nog niet minder wordt
  
  

Lees ook: Knakkende of krakende gewrichten: kan het kwaad?

Diagnose

De arts zal navraag doen naar de precieze omstandigheden van het ongeval:

• Tijdstip, aard trauma (verzwikking, val, geweld van buitenaf)
• Belastbaarheid direct na ongeval (staan, lopen)
• Pijn: ernst, lokalisatie, verloop na ongeval
• Eerdere klachten of ongeval van de enkel
  
  

De arts inspecteert

• stand voet ten opzichte onderbeen
• zwelling: plaats en omvang
• verkleuring
• of de voet kan worden belast: enkele stappen lopen
• controleert op diverse plaatsen of er drukpijn is om een eventuele breuk op te sporen
• voorste schuifladetest: deze test gebruikt men om onderscheid te maken tussen een distorsie en een laterale enkelbandscheur. Onderzoek naar de diagnostische waarde van de voorsteschuifladetest is evenwel gedateerd en niet kwalitatief.
  
  

Röntgenfoto’s zijn zeker nodig:

• bij standsafwijking voet
• bij onvermogen enkele stappen te lopen direct na het ongeval of tijdens het onderzoek
• ernstige pijn bij drukken die een breuk doen veronderstellen
  
  

Behandeling

De aard van de behandeling hangt af van de ernst van de verstuiking en de fase van het herstelproces.

Graad 1 (distorsie)

Lichte oprekking en eventueel een geringe scheur van 1 gewrichtsband. De symptomen zijn meestal minimaal:

• goede belastbaarheid (lopen)
• geringe zwelling en pijn
• geen of beperkte blauwverkleuring (bloeduitstorting)
• negatieve voorste schuifladetest (zie verder)
  
  
  

Voor een distorsie is meestal geen specifieke behandeling nodig. Meestal volstaat een periode van rust, ijs en hoogstand gedurende enkele dagen. Daarna treedt een functioneel herstel op. De patiënt kan stappen, eventueel met een klein steunverband, desnoods met behulp van krukken, tot de ergste pijnklachten voorbij zijn. Een reeks van kinesitherapie kan worden gegeven.
Hervatten normale bezigheden meestal binnen 1-2 weken mogelijk. Zo er na drie tot zes weken toch nog problemen zijn, dan zijn verdere maatregelen nodig.

Graad 2 (ruptuur)

Twee banden en gewrichtskapsel zijn zodanig ingescheurd dat er te veel speling in het enkelgewricht ontstaat. Er vormt zich een grote bloeduitstorting, meestal veel pijn en zwelling. Bij controle door de arts is er drukpijn.
Een specifieke functionele behandeling in fasen met bandage (tape of brace) van het gewricht is nodig.

Graad 3 (fractuur)

De schade is hierbij zo groot dat het enkelgewricht volledig instabiel is. Dan zijn alle drie banden afgescheurd. Er is een uitgebreide bloeduitstorting en zwelling. Steunname is vaak onmogelijk.
Volledige immobilisatie van het gewricht is vereist.
Deskundige hulp met verwijzing naar een (orthopedisch) chirurg is nodig. Ook bij een positieve röntgenfoto (een duidelijke barst of breuk) is verwijzing naar een (orthopedisch) chirurg aangewezen.
Alleen in gevallen van ernstige onstabiliteit d.w.z. als de enkel volledig uit de enkelvork kan kantelen bij het minste, is een herstel van de gewrichtsbanden noodzakelijk. Tegenwoordig wordt het herstellen van de gewrichtsbanden in acute situaties niet meer uitgevoerd. Alleen indien er op termijn (na 6-8 weken) een chronische onstabiliteit bestaat, kan men overwegen een enkelbandherstel uit te voeren.

Mogelijke complicaties

Mogelijke problemen van een enkelverstuiking kunnen zijn:

• Chronische instabiliteit:
  De scheur in het kapselbandapparaat groeit niet vast of herstelt zich zodanig dat het bandapparaat als geheel te lang is. Dit resulteert in een chronische instabiliteit. Meestal ontstaat dit pas nadat de enkelbanden meerdere malen gescheurd zijn geweest. Uit de literatuur blijkt dat 48% tot 73% van deze blessures aanleiding geeft tot een recidief, 40% resulteert in een blijvende instabiliteit van de enkel.
  Soms zal een operatie nodig zijn.
• Los kraakbeen in het enkelgewricht:
  Bij het verstuiken van de enkel kan een kraakbeenbeschadiging als een los fragment (gewrichtsmuis) in het gewricht komen te liggen. Dit kan pijnklachten geven. Met een 'kijkoperatie' is het probleem vaak vast te stellen en op te lossen.
• Posttraumatische dystrofie:
  Dit is een onbegrepen aandoening, gekenmerkt door een aantal verschijnselen: de gekwetste plek wordt dik, rood, warm (of juist koud) en pijnlijk. De pijn kan hinderlijk zijn en kan in het ergste geval leiden tot bewegingsbeperking. Op dit moment bestaat de behandeling uit oefentherapie binnen de pijngrens en medicijnen. Ook worden soms injecties ('zenuwblokkades') gegeven.

Lees ook: Complex Regionaal Pijnsyndroom CRPS: chronische pijnaandoening na letsel (algoneurodystrofie of syndroom van Sudeck)