Zorgverzekering

dossier Patiënten die thuis of in een rusthuis verpleegd worden, hebben recht op een vergoeding in het kader van de Vlaamse zorgverzekering. Deze vergoeding is bedoeld voor de terugbetaling van niet-medische kosten.

Wie komt in aanmerking voor terugbetalingen of vergoedingen van de zorgverzekering?

Zwaar zorgbehoevenden die in de thuissituatie verzorgd worden en bewoners van een rusthuis, een rust- en verzorgingstehuis of een psychiatrisch verzorgingstehuis kunnen een aanvraag indienen.
Indien u ouder bent dan 25 jaar moet u aangesloten zijn bij een zorgkas en de jaarlijkse bijdrage (25 Euro) betalen. De zorgkassen zijn opgericht door de ziekenfondsen en de verzekeringsmaatschappijen Ethias en DKV. Het Vlaams Zorgfonds heeft zelf een (openbare) Vlaamse Zorgkas opgericht.
Als u zich niet vrijwillig bij een erkende zorgkas hebt aangesloten, dan bent u automatisch aangesloten bij de Vlaamse zorgkas.

Ook zwaar zorgbehoevenden die jonger zijn dan 25 jaar en dus nog niet aangesloten zijn, kunnen via het indienen van een aanvraag bij een zorgkas van hun keuze in aanmerking komen voor een vergoeding.

Wanneer wordt u als zorgbehoevend beschouwd?

Residentiële zorg
Alle bewoners van een erkende residentiële voorziening komen in aanmerking. De zorgbehoevendheid wordt bewezen aan de hand van een verblijfsattest dat afgeleverd worden door de residentiële voorziening waar men verblijft of door het ziekenfonds waarbij men aangesloten is.

Mantel- en thuiszorg
U wordt als zwaar zorgbehoevend beschouwd als u lijdt aan een langdurig en ernstig verminderd zelfzorgvermogen.
Dit betekent concreet dat u
- ernstig fysisch zorgbehoevend bent
(moeilijkheden bij het wassen en kleden, het zich verplaatsen, toiletbezoek én problemen met eten en/of incontinentie)
- ernstig psychisch zorgbehoevend bent ten gevolge van dementie of een zware depressie.

Dit kunt u bewijzen aan de hand van een attest dat opgesteld is op basis van een reeds bestaande indicatiestelling of aan de hand van een nieuwe indicatiestelling door een gemachtigde indicatiesteller.

De volgende scores komen in aanmerking voor de mantel- en thuiszorg :
• minstens de score B op de Katz-schaal in de thuisverpleging (attest af te halen bij het ziekenfonds)
• minstens de score 35 op de BEL-profielschaal (attest af te halen bij een dienst voor gezinszorg)
• minstens de score 15 op de medisch-sociale schaal die wordt gebruikt voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming (attest af te halen bij het ziekenfonds of het ministerie van Sociale Zaken)
• minstens de score C op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag tot tegemoetkoming in een dagverzorgingscentrum of een centrum voor kortverblijf (attest af te halen bij het ziekenfonds)
• bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 66% handicap en minstens 7 punten met betrekking tot de zelfredzaamheid uit hoofde van het kind
• bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 18 punten op de medisch-sociale schaal (samengesteld uit de pijlers P1, P2 en P3).

Als de zorgbehoevende niet over een dergelijk attest kan beschikken, dan doet hij een beroep op een gemachtigd indicatiesteller. In Vlaanderen kunt u daarvoor terecht bij de diensten voor gezinszorg, de OCMW’s en de centra voor algemeen welzijnswerk die verbonden zijn met de ziekenfondsen. Zij zijn gemachtigd om met behulp van de BEL-schaal de zorgbehoevende een score te geven.
De zorgbehoevende moet minstens 35 punten op de BEL-schaal scoren om in aanmerking te komen voor de zorgverzekering.

Wat wordt vergoed ?

Mantel- en thuiszorg
Mantelzorg is de hulp die familie of vrienden aan een zorgbehoevende bieden. De zorgverzekering verstrekt pas vergoedingen als het gaat om meerderjarige personen die een zorgbehoevende thuis verzorgen. Die zorgbehoevende kan verschillende mantelzorgers hebben en een mantelzorger kan verschillende zorgbehoevenden verzorgen.
De mantelzorger(s) moet(en) zich laten registreren op het ogenblik dat de aanvraag voor vergoeding wordt ingediend. Daarvoor moet er ook een beperkt activiteitenplan worden ingevuld.
De mantelzorger moet minstens drie dagen per week hulp bieden.

Professionele thuiszorg
Met professionele thuiszorg worden de volgende voorzieningen bedoeld die door de Vlaamse Gemeenschap erkend zijn :
• Diensten voor gezinszorg
• Lokale dienstencentra
• Regionale dienstencentra
• Centra voor kortverblijf
• Dagverzorgingscentra
• Diensten voor oppashulp (enkel erkende diensten)
• Schoonmaakhulp, georganiseerd door diensten voor gezinszorg en OCMW’s
• Serviceflats

Producten of hulpmiddelen
De zorgverzekering verstrekt vergoedingen voor het aankopen, huren of lenen van niet-medische producten, geleverd door voorzieningen of professionele zorgverleners die daarvoor door de Vlaamse Gemeenschap erkend worden.
Vb. Ziekenhuisbed, bedtafel, rugsteun, rolstoel, tillift, Incontinentie-, anti-doorligmateriaal...

Op welk bedrag (per maand) hebt u recht?

Mantel- en thuiszorg
90 euro
vanaf 1 januari 2006: 95 Euro
vanaf 1 januari 2007: 105 euro
vanaf 1 januari 2008: 115 euro
vanaf 1 januari 2009: eerste dag van de vierde maand na aanvraag 125 euro

professionele residentiële zorg
125 euro

Lees ook: Vergoeding zorgverzekering wordt verhoogd

Hoe aanvragen ?

Het aanvraagformulier is te verkrijgen bij de zorgkas waarbij u bent aangesloten, zorgverstrekker, dokter, OCMW.
Het moet ingediend worden bij de zorgkas waarbij u bent aangesloten.
De zorgkas moet binnen de 60 dagen beslissen.

Vanaf wanneer hebt u recht op een terugbetaling of vergoeding ?

Vanaf de eerste dag van de derde maand die volgt op de datum van de aanvraag voor de tenlasteneming door de zorgbehoevende of zijn vertegenwoordiger.
Concreet houdt dit in dat een zorgbehoevende die zijn aanvraag in de loop van de maand januari bij zijn zorgkas indient, vanaf 1 april een bedrag kan ontvangen.

Wat moet u doen als u gecontroleerd wordt door het controleorgaan?

Personen met een tenlasteneming voor mantel-en thuiszorg kunnen door het controleorgaan gecontroleerd worden. Dit houdt in dat bij deze personen opnieuw een indicatiestelling met de BEL-schaal zal afgenomen worden.
U zult ongeveer twee weken op voorhand per brief verwittigd worden van de controle. Alle informatie met betrekking tot de controle vindt u in deze brief. Het is belangrijk dat u aanwezig bent op het moment van de controle. Als u zonder het opgeven van enige geldende reden niet aanwezig bent, kan de zorgkas beslissen de tenlasteneming stop te zetten.
Vervolgens wordt de controle uitgevoerd. Na uitvoering van de controle zal het controleorgaan u een brief sturen met het resultaat van de controle. Het controleorgaan zal het resultaat ook aan de zorgkas bezorgen.
De zorgkas zal beslissen tot stopzetting of verderzetting van de tenlastenemingen op basis van het advies van het controleorgaan. De zorgkas zal u hiervan per brief op de hoogte stellen. In deze brief vindt u alle informatie met betrekking tot de beslissing.

Hoe kan u van zorgvorm veranderen van mantel- en thuiszorg naar residentiële zorg?

Personen die momenteel recht hebben op tenlastenemingen voor mantel- en thuiszorg en die naar een rusthuis, RVT of PVT gaan, hebben na de verhuis recht op tenlastenemingen voor residentiële zorg.
De zorgbehoevende of zijn vertegenwoordiger vraagt zijn verandering van zorgvorm naar residentiële zorg zo snel mogelijk aan bij zijn zorgkas. Hierbij vermeldt men de datum vanaf wanneer men in de residentiële zorgvorm gaat verblijven.
Bij het aanvraagformulier voegt u een verblijfsattest dat afgeleverd kan worden door het ziekenfonds of de residentiële voorziening.

Hoe kan u een bezwaarschrift indienen tegen een beslissing van een zorgkas?

Indien u niet akkoord gaat met de beslissing van uw zorgkas, kan u een bezwaarschrift indienen bij het Vlaams Zorgfonds.
De Bezwaarcommissie Zorgverzekering geeft, binnen drie maanden nadat haar leden uw bezwaarschrift hebben ontvangen, een gemotiveerd advies aan de Leidend Ambtenaar van het Vlaams Zorgfonds.
De Leidend Ambtenaar van het Vlaams Zorgfonds neemt, binnen één maand na ontvangst van het gemotiveerde advies van de Bezwaarcommissie Zorgverzekering, een gemotiveerde beslissing. Deze beslissing wordt u, binnen acht dagen na het nemen ervan, aangetekend bezorgd.