Erfelijke bloedarmoede door enzymdefecten

dossier Bij deze (vrij zeldzame) erfelijke stofwisselingsziekten worden de rode bloedcellen vernietigd (= hemolyse) vóór hun normale levensduur (ong. 4 maanden) is verstreken. Daardoor ontstaat bloedarmoede (hemolytische anemie).

De twee belangrijkste enzymdefecten die bloedarmoede of hemolytische anemie kunnen veroorzaken zijn een glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) gebrek en een Pyruvaat Kinase (PK) gebrek.

1. Bloedarmoede door een glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) gebrek

G6PD is een belangrijk eiwit (enzym) dat ervoor zorgt dat een rode bloedcel voldoende energie uit voedingsstoffen (glucose of suiker) kan halen. Indien dit enzym ontbreekt, komt de rode bloedcel energie tekort en kan het hemoglobine geen zuurstof meer transporteren. De rode bloedcel valt uiteen en sterft waardoor bloedarmoede ontstaat.

G6PD is het meest voorkomende enzymdefect ter wereld. Geschat wordt dat zo'n 400 miljoen mensen op de wereld het enzymdefect hebben. Net zoals de sikkelcelziekte beschermt het tegen malaria. De aandoening komt dan ook vaker voor in landen waar malaria voorkomt of voorkwam: Afrika, het gebied rond de Middellandse Zee en Zuidoost-Azië. Hoeveel mensen in België aan dit enzymdefect lijden, is niet bekend.

Hoe ontstaat Glucose-6-fosfaat dehydrogenase Deficiëntie?
Het is een geslachtsgebonden recessieve aandoening die vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. Het G6PD-gen bevindt zich namelijk op het X-chromosoom. Vrouwen hebben twee X-chromosomen, mannen slechts één. Jongens lijden meestal aan de aandoening, terwijl meisjes meestal drager zijn en het defectieve gen overdragen op hun kinderen.
• Indien de vrouw op één van haar X-chromosomen een afwijkend gen heeft, is zij meestal zelf niet ziek, want op haar andere X-chromosoom heeft ze nog het normale gen. Maar ze kan de ziekte wel doorgeven. Indien ze een zoon krijgt, heeft die één kans op twee dat hij het zieke gen erft en ziek wordt. Krijgt ze een dochter, dan heeft die één kans op twee om draagster te worden, maar ze zal zelf niet ziek worden.
• Indien de vrouw draagster is van twee defecte genen, kan ze zelf ziek zijn én de ziekte doorgeven. Haar zoon zal zeker ziek zijn, haar dochter wordt draagster.
• Indien de man drager is van het defecte gen, dan wordt zijn dochter draagster. De zoon krijgt het defecte gen niet.
• In het uiterst zeldzame geval dat de vader G6PD-deficiëntie heeft en de moeder drager is, bestaat er één kans op twee dat niet alleen de zoon maar ook de dochter getroffen worden door G6PD-deficiëntie.
Bij mensen die deze genetische afwijking hebben, kunnen bepaalde uitlokkende factoren (‘triggers’) de afbraak van de rode bloedcellen versnellen. Dit kan leiden tot een ernstige acute reactie (hemolytische reactie) die zonder behandeling zelfs dodelijk kan zijn.
• Sommige geneesmiddelen, zoals sommige anti-malaria middelen (primaquine), sommige antibiotica (Nitrofurantoïne, sulfacetamide) en antiwormmiddelen;
• Chemische stoffen (waaronder mottenballen op basis van naftaleen, henna en wonderolie);
• Stress;
• Infecties door bacteriën of virussen;
• Het eten van tuinbonen (‘favisme’).

Symptomen en gevolgen van een G6PD gebrek
Bloedarmoede, wat gepaard gaat met een bleke huid, zwakte, vermoeidheid, ademhalingsproblemen.
• Geelzucht: door de plotse afbraak van rode bloedcellen, wordt de rode bloedkeurstof afgebroken tot de gele bloedkleurstof, bilirubine. Dit leidt tot geelachtige verkleuring van de huid en ogen, en donker gekleurde urine. De geelzucht treedt meestal al enkele dagen na de geboorte op.
• Vergroting van de milt (splenomegalie)
• Een snelle pols en afwijkende hartgeluiden (hartgeruis).
• IJzerstapeling, zelfs zonder bloedtransfusies. Dat betekent dat grote hoeveelheden ijzer zich opstapelen in bv. het hart of de lever. Hierdoor kunnen die organen beschadigd worden. Ook de productie van hormonen, zoals het schildklierhormoon, geslachtshormonen en insuline kan door ijzerstapeling worden geremd.
• Vertraagde groei.
• Verhoogd risico op infecties.
• Verhoogd risico op galstenen.
• Uitzonderlijk kan nierfalen optreden wanneer grote hoeveelheden rode bloedcellen worden vernietigd (hemolytische crisis).

Behandeling van een G6PD gebrek
• De factoren die de aandoening uitlokken (voeding, geneesmiddelen…) moeten vermeden worden.
• Iemand met een milde vorm van de aandoening heeft geen speciale behandeling nodig, omdat de verschijnselen meestal binnen een week verdwijnen.
• In ernstigere gevallen kan een bloedtransfusie nodig zijn.
• Baby’s met een ernstige vorm van G6PD-bloedarmoede kunnen een wisseltransfusie nodig hebben. Hierbij wordt het ongezonde bloed verwijderd en vervangen door bloed van een gezonde persoon.
• Bij een hemolytische crisis waarbij de nieren falen, kan een nierdialyse nodig zijn.
• Wanneer herhaalde bloedtransfusies nodig zijn om de afbraak van rode bloedcellen te verhelpen, kan uitzonderlijk een verwijdering van de milt worden overwogen. Hiermee wordt echter gewacht tot het kind minstens 6 jaar oud is, mdat de milt een belangrijke rol speelt in het immuunsysteem en kinderen zonder milt veel vatbaarder zijn voor allerlei bacteriële infecties zoals pneumokokken.

2. Bloedarmoede door een Pyruvaat Kinase (PK) gebrek

Bij deze erfelijke aandoening missen de rode bloedcellen een belangrijk enzym genaamd pyruvaat kinase (PK). Het pyruvaat kinase zorgt ervoor dat de rode bloedcellen voldoende energie kunnen opnemen. Door het ontbreken van dit enzym zullen de rode bloedcellen sneller uiteenvallen en sterven.
Dit is de meest voorkomende vorm van erfelijke bloedarmoede door een enzymgebrek.

Hoe ontstaat Pyruvaat Kinase (PK) gebrek?
PK deficiëntie is een autosomaal recessieve aandoening.
• Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden aandoening is: mannen en vrouwen hebben evenveel kans om ze van hun ouders te erven. Dit komt omdat het afwijkend gen niet op het chromosoom ligt dat het geslacht van het kind bepaald.
• Recessief betekent dat een kind alleen met PK deficiëntie kan geboren worden als beide ouders het erfelijke kenmerk aan het kind doorgeven.

Als beide ouders dragers zijn, is:
•de kans dat ze een kind met PK deficiëntie krijgen 25%.
•de kans dat hun kind ook een drager wordt 50%
•de kans dat hun kind geen PK deficiëntie heeft en ook geen drager is 25%.

Symptomen en gevolgen van een PK gebrek
• Bloedarmoede met een bleke huid, zwakte, vermoeidheid, ademhalingsproblemen;
• Geelzucht: geelachtige verkleuring van de huid en ogen, donker gekleurde urine;
• Vergroting van de milt (splenomegalie),
• Een snelle pols en afwijkende hartgeluiden (hartgeruis),
• IJzerstapeling, zelfs zonder bloedtransfusies,
• Vertraagde groei,
• Verhoogd risico op infecties,
• Verhoogd risico op galstenen.

Behandeling van een PK gebrek
• De bloedarmoede kan meestal bestreden worden met foliumzuur. In ernstige gevallen is een bloedtransfusie nodig.
• In ernstige gevallen kan een verwijdering van de milt nodig zijn.

3. Andere enzymdeficiënties

Zeer zeldzame andere enzymdeficiënties die hemolytische anemie veroorzaken zijn: glucosefosfaatisomerase, pyrimidine-5'-nucleotidase, triosefosfaatisomerase, hexokinase, aldolase, difosfoglyceraatmutase en glutathion-synthetiserende enzymen.

Bronnen
www.stofwisselingsziekten.nl
www.hematologie-amc.nl
www.hematologienederland.nl/enzymdefecten
www.mijnkinderarts.nl/ziekten/bloed-en-afweer/bloedarmoede-g6pd-en-pyruvaatkinase-deficientie.htm
http://ghr.nlm.nih.gov/condition/glucose-6-phosphate-dehydrogenase-deficiency