Nationale richtlijn voor de aanpak van borstkanker

dossier

Het College voor Oncologie en het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg hebben een nationale praktijkrichtlijn opgesteld voor de aanpak van borstkanker. Ongeveer één vrouw op negen wordt vroeg of laat met deze diagnose geconfronteerd, jaarlijks naar schatting een 9.000 tal nieuwe gevallen. Ook een 90-tal mannen wordt jaarlijks met borstkanker geconfronteerd.

Borstkankerscreening en -opsporing

Het huidige borstkankerscreeningsprogramma met mammografie voor vrouwen van 50 tot 69 jaar om de 2 jaar blijft aanbevolen. Voor vrouwen met een hoog risico om borstkanker te ontwikkelen is een multidisciplinaire benadering nodig om een geïndividualiseerd opvolgingsschema uit te werken en de indicatie voor preventieve behandeling te stellen.

Lees ook: Mammografie: voortijdige opsporing van borstkanker

Diagnose

De diagnose van borstkanker moet gebaseerd zijn op de zogenaamde ‘triple assessment’ (klinisch onderzoek, beeldvorming en weefselonderzoek).
Er is onvoldoende bewijs om bij elke vrouw MRI of scintimammografie te gebruiken voor de diagnose en het bepalen van het stadium van de borstkanker.
Er is geen bewijs om vóór het starten van een behandeling routinematig een botscintigrafie, leverechografie en thoraxradiografie te doen bij patiënten waarbij borstkanker vermoed wordt op basis van het klinisch onderzoek maar zonder symptomen, tenzij er minstens een klinisch stadium II vastgesteld wordt en/of aanvullende behandeling overwogen wordt.
Er is eveneens onvoldoende bewijs om tumormarkers te gebruiken bij het bepalen van het stadium van borstkanker.
Echografie van de oksel met fijne naald aspiratie cytologie van verdachte okselklieren wordt wel aanbevolen. Er is bewijs die het gebruik van de sentinelprocedure ondersteunt voor invasieve tumoren kleiner dan 3 cm en voor hoge graad ductaal carcinoma in situ of DCIS, wanneer een borstamputatie (mastectomie) met of zonder onmiddellijke reconstructie gepland is.
PET scan is niet aangewezen voor de diagnose van borstkanker of okselstadiëring. PET scan kan wel nuttig zijn indien er aanwijzingen zijn voor uitzaaiingen (metastasen).

uitleg: ductaal carcinoma in situ of DCIS

1. Behandeling van NIET-INVASIEVE borstkanker

Vroege precursor en hoog-risico letsels
Behandeling van voorstadia van borstkanker, zogenaamde precursor letsels, zoals atypische lobulaire hyperplasie (=zwelling van de melkklieren) , atypische ductale hyperplasie (=zwelling van de melkgangen) en (kleincellig) lobulair carcinoma in situ, wordt bij voorkeur bediscussieerd in multidisciplinair verband.

Ductaal carcinoma in situ
Vrouwen met een hoge graad en/of palpabel en/of groot ductaal carcinoma in situ (DCIS) die in aanmerking komen voor borstsparende chirurgie, moeten de keuze krijgen tussen locale wijde excisie (niet in het geval van multicentriciteit) of totale mastectomie, nadat ze correct geïnformeerd is.
Voor vrouwen met DCIS blijft mastectomie met of zonder onmiddellijke reconstructie een aanvaardbare keuze indien ze een maximale lokale controle wensen of om radiotherapie te vermijden. Indien er een lokale wijde excisie gebeurt bij vrouwen met DCIS, dan moet de ziekte volledige verwijderd worden. Okselklieruitruiming is niet aanbevolen bij vrouwen met DCIS, maar kan overwogen worden bij grote of graad III DCIS. Radiotherapie maakt meestal deel uit van een borstsparende behandeling van DCIS. Adjuvante hormonale therapie kan overwogen worden bij patiënten met oestrogeen-receptor positieve DCIS.

Ziekte van Paget
Patiënten met de ziekte van Paget zonder onderliggende invasieve borstkanker kunnen behandeld worden met een verwijdering van tepel en tepelhof (conus excisie van het tepelareolair complex), gevolgd door radiotherapie.

2. Behandeling van INVASIEVE NIET- UITGEZAAIDE borstkanker

Alle patiënten met een T3-4 en/of N2-3 tumor dienen op individuele basis besproken te worden op het multidisciplinaire teamoverleg vooraleer behandeling gestart wordt.

Chirurgie
Borstsparende chirurgie geeft dezelfde overlevingsvoordelen als gemodificeerde radicale mastectomie voor vrouwen met een stadium I of II borstkanker die in aanmerking komen voor borstsparende chirurgie. De keuze van ingreep moet individueel bepaald worden voor deze patiënten. Ze moeten vooraf volledig geïnformeerd worden over de opties. Bij vrouwen met primaire borstkanker kleiner dan 3 cm en klinische en echografische negatieve klieren moet een sentinelklierwegname (SLNB)
gebeuren. Als de sentinelklier positief is (>0.2 mm) is een okselklieruitruiming level I en II aangewezen. Ook als een SLNB onmogelijk is, is een okselklieruitruiming level I en II aangewezen.
Voor tumoren groter dan 3 cm of bij klinisch positieve klieren is een okselklieruitruiming level I en II noodzakelijk.

Radiotherapie
Bij patiënten met invasieve borstkanker is radiotherapie aangewezen na borstsparende chirurgie. Radiotherapie van de thoraxwand na mastectomie is aangewezen voor pT3 tumoren, pN+ tumoren (wat het aantal positieve klieren ook is) en lymfovasculaire invasie. Bestraling van de interne mammaire klierketen en van de oksel dienen besproken te worden tijdens het multidisciplinaire teamoverleg. Als adjuvante chemotherapie en radiotherapie aangewezen zijn, dient de chemotherapie eerst gegeven te worden.

Systemische therapie
De keuze voor aanvullende chemotherapie en/of hormonale therapie voor invasieve borstkanker dient gebaseerd te zijn op de hormonale gevoeligheid en risicoprofiel van de tumor, en de leeftijd van de patiënt.
Schema’s met antracycline met of zonder een taxaan, verdienen de voorkeur. Aan patiënten met unifocale operabele tumoren die te groot zijn voor borstsparende chirurgie kan down-stadiëring met neoadjuvante chemotherapie aangeboden worden.
Premenopauzale patiënten met hormoonreceptor positieve borstkanker moeten adjuvante endocriene behandeling krijgen met tamoxifen gedurende 5 jaar met of zonder een LHRH agonist.
Postmenopauzale patiënten met hormoonreceptor positieve borstkanker moeten adjuvante endocriene behandeling krijgen met hetzij tamoxifen gedurende 5 jaar, tamoxifen gedurende 2 – 3 jaar gevolgd door een aromatase inhibitor gedurende 3 – 2 jaar, of een aromatase inhibitor.
Postmenopauzale vrouwen met een hormoonreceptor positieve tumor die een adjuvante tamoxifen-behandeling gedurende 5 jaar (dagelijks 20 mg) beëindigd hebben, komen in aanmerking voor een verlengde behandeling met een aromatase inhibitor indien ze positieve klieren hebben of indien ze een hoog-risico kliernegatieve tumor hebben (pT2 of graad III).
Een behandeling met adjuvante trastuzumab gedurende 1 jaar is aangewezen voor vrouwen met HER2 FISH positieve borstkanker, een linkerventrikel ejectiefractie = 55% en zonder cardiovasculaire risico’s. Gedurende de behandeling met trastuzumab moet de hartfunctie gevolgd worden.

Lees ook: Chemotherapie

3. Behandeling van UITGEZAAIDE borstkanker

Systemische behandeling
Bij premenopauzale patiënten met hormoonreceptor positieve metastatische borstkanker of met metastatische borstkanker met onbekende hormoonreceptor status verdient hormonale behandeling ovariële suppressietherapie (bv. met LHRH agonisten, oöforectomie, bestraling van de ovaria) in combinatie met tamoxifen, de voorkeur.
Bij postmenopauzale patiënten met hormoonreceptor positieve metastatische borstkanker of met metastatische borstkanker met onbekende hormoonreceptor status, zijn aromatase inhibitoren de eerstelijns hormonale behandeling.
Tamoxifen blijft een aanvaardbaar alternatief als eerstelijns behandeling. Als tweedelijns behandeling worden anastrozole, letrozole of exemestane aanbevolen.
Chemotherapie is aangewezen voor patiënten met metastatische borstkanker in geval van hormoonrefractaire of –negatieve tumoren, snel progressieve ziekte en invasie van vitale organen. Het chemotherapie schema moet vooraf besproken worden door het multidisciplinaire team.
Trastuzumab moet voorbehouden worden voor die patiënten waarvan de tumor HER2-gen amplificatie vertoont. Combinatietherapie van trastuzumab met een taxaan is aanbevolen voor vrouwen met metastatische borstkanker met HER2-gen amplificatie.

Behandeling van botmetastasen

Bisfosfonaten moeten routinematig gebruikt worden in combinatie met andere systemische therapie bij patiënten met borstkanker met multipele en lytische botmetastasen.
Voor patiënten met pijnlijke botmetastasen is radiotherapie een keuzemogelijkheid.

Opvolging van patiënten met borstkanker

Een jaarlijkse mammo/echografie is vereist om een recidief of een tweede primaire tumor op te sporen bij patiënten die voordien een behandeling voor borstkanker ondergingen. Routine diagnostische tests om te screenen naar metastasen op afstand zijn niet aangewezen bij vrouwen zonder symptomen. Follow-up consultaties kunnen voorzien worden elke 3 maanden tijdens het eerste jaar na diagnose, elke 6 maanden tot 5 jaar na diagnose, en jaarlijks vanaf 5 jaar na diagnose.

Multidisciplinaire aanpak

Patiënten moeten gezien te worden in een multidisciplinair centrum met borstclinici, radiologen en pathologen. Alle vrouwen met een potentiële of gekende diagnose van borstkanker moeten tijdens elk stadium van diagnose of behandeling toegang hebben tot een borstverpleegkundige voor informatie en ondersteuning.


Het volledige rapport (in het engels) kan geraadpleegd worden op de site van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.
www.kce.fgov.be - rubriek publicaties