Ataxie van Friedreich: een erfelijke zenuw- en spierziekte

dossier Ataxie van Friedreich (AvF), ook Friedreichse ataxie of hereditaire spinale ataxie genoemd, is een zeldzame, erfelijke aandoening die het zenuwstelsel beschadigt en de spieren aantast. Mensen met ataxie kunnen hun bewegingen niet goed coördineren. De ledematen, armen en benen dus, doen niet meer wat je van hen verlangt. Bijvoorbeeld als u loopt lijkt het alsof u dronken bent. Ook de kleine motoriek vlot niet te best meer: iets fijns oprapen wordt alsmaar moeilijker.
Ataxie van Friedreich is de meest voorkomende aangeboren vorm van ataxie. Ongeveer een op de vijftigduizend mensen zou deze aandoening hebben. Ze komt zowel voor bij mannen als bij vrouwen. De ziekte kan bij meerdere kinderen uit een gezin voorkomen.

Oorzaak: erfelijke ziekte

Mensen met AvF hebben een afwijking in het FXN- of FRDA-gen op chromosoom 9. Hun lichaam produceert hierdoor niet genoeg van een bepaald eiwit, namelijk frataxine. Door dit tekort raken cellen in het ruggenmerg, de zenuwbanen en de kleine hersenen beschadigd. De kleine hersenen besturen de bewegingen in het lichaam. Ook andere lichaamscellen kunnen aangedaan zijn, bijvoorbeeld in het hart of de alvleesklier.

Ataxie van Friedreich erft recessief over. Dat betekent dat de ziekte alleen wordt overgedragen als beide ouders drager zijn van de fout in hun erfelijk materiaal. Als beide ouders drager zijn, is de kans dat hun kinderen AvF krijgen 25 procent.
Mensen die het afwijkende gen van één ouder erven, hebben geen verschijnselen, maar kunnen het gen wel doorgeven aan hun kinderen. Vaak weten ze helemaal niet dat ze een erfelijke aandoening hebben omdat ze zelf geen enkele klacht hebben. Men schat dat ongeveer 1 op 110 gezonde personen drager is van deze genetische fout op chromosoom 9. De kans op dragerschap bij beide ouders is dan 1 op de 8100.

Symptomen

Letterlijk betekent ataxie 'zonder besturing'. Mensen met deze ziekte kunnen hun bewegingen niet goed onder controle houden: hun armen en benen doen niet wat ze willen. Zo schieten hun bewegingen soms uit, waardoor ze dingen laten vallen. Ook hebben ze moeite om recht te lopen, waardoor het lijkt of ze dronken zijn. Daarnaast kunnen zij problemen krijgen met spreken, horen en zien.
De symptomen beginnen meestal voor het 25ste jaar. Vaak wordt de diagnose al tijdens de puberteit gesteld, rond de leeftijd van 10 à 15 jaar. Hoe veel verschijnselen iemand krijgt en hoe ernstig die zijn, verschilt per persoon. Na verloop van tijd worden ze wel vaak ernstiger. AvF veroorzaakt geen karakter- of gedragsveranderingen. Ook tast de ziekte het verstand niet aan.
Volgende klachten kunnen in wisselende mate optreden.

• Coördinatiestoornis (ataxie)
De eerste verschijnselen zijn meestal moeilijk lopen of een verandering in het looppatroon. De bewegingen zijn niet meer vloeiend, maar verlopen houterig, de passen verlopen onregelmatig en kleiner. Hierdoor vallen kinderen gemakkelijker. Later kunnen mensen met AvF ook problemen krijgen met het bewegen van de romp en de armen. Daardoor wordt het bijvoorbeeld moeilijk om te schrijven, een kopje naar de mond te brengen of knoopjes dicht te maken.
Vaak is er grote moeite om in het donker te kunnen lopen, terwijl er overdag nog weinig ataxie is.

• Onwillekeurige trillingen (tremor)
Bij dit verschijnsel trilt een uitgestoken hand van de patiënt steeds erger naarmate die dichter die bij zijn doel komt. Bij jongekinderen is er bovendien sprake van kleine schokachtige of chorea-achtige bewegingen, vooral in handen en gelaat.

• Spierzwakte
Na verloop van tijd verzwakken de spieren en neemt de spiermassa af, vooral in handen en voeten. Patiënten gaan hierdoor bijvoorbeeld slordiger schrijven of laten spullen uit hun handen vallen.

• Gevoelsstoornissen in de handen en voeten
Patiënten vallen hierdoor makkelijker en krijgen sneller verwondingen aan handen en voeten. De gevoelsstoornissen kunnen zich uitbreiden naar de rest van het lichaam.

• Spasmen en krampen
Geleidelijk worden spieren spastisch en ledematen stijver. Patiënten hebben hierdoor moeite met lopen.

• Moeilijk praten (Dysartrie)
Patiënten gaan onduidelijk en traag spreken.

• Slecht zien
De oogbol kan snel, ritmisch en onwillekeurige bewegen. De oogzenuw kan beschadigd raken, met wazig zien, kleurblindheid en uiteindelijk bijna volledige blindheid.

• Slikstoornissen (dysfagie)
Doordat slikken moeizamer gaat, verslikken patiënten zich sneller.

• Gehoorproblemen
Patiënten kunnen na verloop van tijd steeds slechter horen, bijvoorbeeld in een drukke omgeving.

• Gewrichtsproblemen
Als patiënten last hebben van een naar een kant gebogen wervelkolom (scoliose) kunnen ze problemen hebben met zitten, staan, lopen en ademhalen. Scoliose zou bij ongeveer 8 à 9 op 10 patiënten optreden.
Door een afwijkende stand van de voet kunnen patiënten last hebben van bijvoorbeeld een klompvoet, gebogen tenen, hamertenen of een binnenwaarts gedraaide voet. Dit zou bij ongeveer de helft van de patiënten voorkomen.

• Blaas- en nierproblemen
Patiënten kunnen bijvoorbeeld blaasontstekingen krijgen en incontinent worden. Ook kunnen de nieren slechter werken.

• Hartproblemen (cardiomyopathie)
Vaak tast de ziekte de hartspier aan waardoor het hart abnormaal groot of abnormaal verdikt is. Patiënten kunnen daardoor onder andere last hebben van pijn op de borst, kortademigheid en hartkloppingen. Dit komt bij ongeveer twee van de drie patiënten voor.
Cardiomyopathie is een van de belangrijkste doodsoorzaken bij de ataxie van Friedreich.

• Suikerziekte (diabetes)
10 tot 30 procent van de patiënten krijgt hier last van en moet insuline gebruiken.

Ziekteverloop

Ataxie van Friedreich is een progressieve ziekte. Dat wil zeggen dat de verschijnselen geleidelijk verergeren. De ontwikkeling van de ziekte verschilt per persoon. Over het algemeen geldt dat hoe jonger iemand de verschijnselen krijgt, hoe ernstiger ze zijn en hoe sneller de patiënt achteruit gaat. Gemiddeld komen patiënten zo’n vijftien jaar na de eerste klachten in een rolstoel terecht.

De levensverwachting van iemand met AvF hangt samen met de ernst van de bewegingsproblemen. De gemiddelde levensverwachting is verkort, vaak ten gevolge van hartfalen.

Diagnose

Bij een vermoeden van AvF zal de huisarts u doorverwijzen naar een neuroloog. Die zal, naast een grondig lichamelijk onderzoek, ook een uitgebreid neurologisch onderzoek uitvoeren om de functies van zenuwen, spieren en hersenen na te gaan. Verder zullen indien nodig het hart, de ogen enzovoorts onderzocht worden.

• CT-scan of MRI-scan van de hersenen en het ruggenmerg
Op een MRI-scan is bijvoorbeeld te zien dat het ruggenmerg veel dunner is dan normaal. Ook de kleine hersenen en de hersenstam kunnen dunner zijn van volume.

• Zenuwbiopsie
Een stukje weefsel van een aangetaste zenuw wordt onder de microscoop onderzocht.

• Elektromyografisch onderzoek (EMG)
Onderzoek van de werking van spieren en zenuwen

• Elektrocardiogram (ECG) en hartecho
Er zal regelmatig een hartfilmpje (ECG) en een hartecho gemaakt worden om na te gaan of er problemen zijn met de hartspier.

• Röntgenfoto
Er zal een röntgenfoto genomen worden om gewrichtsafwijkingen (bv. scoliose) vast te stellen. Eens de ziekte is vastgesteld, zult u geregeld (1 à 2 keer per jaar) gecontroleerd worden op scoliose.

• Bloedonderzoek
Via een bloedonderzoek kan nagegaan worden of er andere oorzaken voor het ontstaan van de problemen bestaan, zoals een (erfelijk) tekort aan vitamine B12 of vitamine E, een overmaat aan fytaanzuur, of afwijkende vetzuren in het bloed, aanwijzingen voor een ontstekingsziekte of bijvoorbeeld aanwijzingen voor het voorkomen van coeliakie.
Ook zal het suikergehalte gecontroleerd worden, om te kijken of er sprake is van een zich ontwikkelende suikerziekte.

• DNA-onderzoek
Door middel van bloedonderzoek kan de fout in het erfelijk materiaal op het 9e chromosoom worden aangetoond.

Behandeling

AvF is niet te genezen of af te remmen. Met de behandeling probeert men de klachten te verlichten zodat de patiënt een zo normaal mogelijk leven kan leiden. Ook zullen eventuele oog- of gehoorproblemen behandeld worden, indien u diabetes of hartproblemen krijgt, zullen die behandeld worden.

Momenteel lopen er diverse studies met experimentele geneesmiddelen waarmee de ziekte in de (nabije) toekomst mogelijk zal kunnen behandeld worden. Het onderzoek naar behandelmogelijkheden richt zich o.a. op het verminderen van het energietekort in de cellen en van de oxidatieve stress (de overmatige aanwezigheid van oxyderende stoffen) in de mitochondriën (de ‘energiecentrale’ van de cellen) door middel van anti-oxidanten.

Zo lijkt coenzymQ en vitamine E een positief effect te hebben op de neurologische verschijnselen bij patiënten met een tekort aan coenzymQ. Een ander geneesmiddel dat momenteel onderzocht wordt is idebenone, dat de hartfunctie zou verbeteren, maar studies daarover spreken elkaar tegen.

U wordt alleszins behandeld door een multidisciplinair team van specialisten.

• Kinesist: om het bewegingsapparaat zo lang mogelijk in optimale conditie te houden en uw bewegingen te verbeteren met aangepaste en gedoseerde oefeningen (o.m. coördinatie- en balanstraining, spierversterkende oefeningen). Bij de patiënt in de rolstoel is het belangrijk om de onderste en bovenste ledematen regelmatig te belasten en om de stabiliteit van de romp en het hoofd te bewaren.

• Ergotherapeut: voor advies over hulpmiddelen thuis, op school, op het werk.

• Revalidatiearts: voor de behandeling van spasmen en aansturing van het revalidatieteam. Spasticiteit kan verminderd worden met behulp van medicijnen.

• Logopedist: hulp bij spraak- en slikproblemen.

• Orthopedist: bijvoorbeeld voor behandeling van een klompvoet of van scheefgroei van de wervelkolom. Operatieve correctie bij progressieve scoliose lijkt de voorkeur te hebben boven een bracebehandeling. Operatieve correctie is noodzakelijk indien de voetvorm of voetstand, ondanks adequaat orthopedisch schoeisel, niet voldoende verbetert.

• Een KNO-arts: bij gehoorklachten.

• Oogarts: bij problemen met het gezichtsvermogen.

• Cardioloog: voor hartproblemen.
Bij vastgestelde cardiomyopathie is jaarlijkse cardiologische controle essentieel. Indien geen cardiomyopathie is vastgesteld, is elke twee jaar verwijzing voor een onderzoek door een cardioloog noodzakelijk.

• Endocrinoloog: bij diabetes.
Als mensen langer dan vijf jaar klinische verschijnselen van AvF hebben, is jaarlijkse controle door een huisarts op diabetes mellitus wenselijk.

• Uroloog: bij blaasproblemen.

• Een klinisch geneticus: voor erfelijkheidsvoorlichting.

Andere maatregelen

Familieonderzoek
De erfelijkheidsaspecten van de ziekte worden met de patiënt en/of de ouders besproken. Eerstegraads familieleden hebben een verhoogd risico op AvF. Deze kans is 25%.
Ook (de ouders van) neven en nichten wordt het aanvragen van erfelijkheidsadvies geadviseerd.

Kinderwens
Als de diagnose genetisch is vastgesteld (d.w.z de genmutatie is bekend), dan kunnen ouders van een kind met AvF verwezen worden naar een genetisch centrum voor een voorlichtings- en adviesgesprek over het risico op een kind met AvF in een volgende zwangerschap, en over mogelijke alternatieven, zoals pre implantatie genetische diagnostiek en ei-/zaadceldonatie
Ook voor patiënten (van wie de genmutatie bekend is) die een kinderwens hebben, is het advies zich te laten voorlichten/adviseren.
Eventueel kan men prenataal onderzoek laten uitvoeren. Ouders die een risico van 25% hebben op een (volgend) kind met de aandoening kunnen dit in de zwangerschap laten onderzoeken door middel van een vlokkentest. Een vlokkentest wordt gedaan bij 11-12 weken zwangerschap.

Lees ook: Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD)

Griepvaccinatie
Aanwezigheid van cardiomyopathie en/of diabetes mellitus zijn een reden tot griepvaccinatie.

Sportbeoefening
Bij manifeste cardiomyopathie mogen er tijdens het sporten geen maximale inspanningen geleverd te worden.

Bronnen
RICHTLIJN NIET-ACUTE CEREBELLAIRE ATAXIE
www.neurologie.nl
http://users.telenet.be/jovo/vlaf/
http://www.nema.be/node/774
www.kinderneurologie.eu/ziektebeelden/beweging/friedreich.php
http://www.artsennet.nl/richtlijnen/richtlijn/43351/ataxie-van-friedreich.htm
www.vsn.nl
http://www.ninds.nih.gov/disorders/friedreichs_ataxia/detail_friedreichs_ataxia.htm
http://www.curefa.org/
http://www.afaf.asso.fr
http://www.ataxia.org.uk/pages/friedreichs-ataxia.html