Meer weten over borstamputatie (mastectomie) en borstreconstructie

nieuws Elke dag vernemen in ons land gemiddeld vijfentwintig vrouwen dat zij borstkanker hebben. Ondanks het feit dat de genezingskansen almaar groter worden, zou naar schatting 70 % van de vrouwen die in aanmerking komen voor een borstreconstructie, onvoldoende ingelicht worden over haar opties.

Mastectomie (borstamputatie)
De mastectomie dient zorgvuldig te worden aangepast aan elke patiënte en aan het type borstreconstructie die overwogen wordt. Vóór de wegname van de tumor raadpleegt u het best een plastisch chirurg om de reconstructiemogelijkheden te bespreken.
In de gespecialiseerde borstklinieken wordt u doorheen de behandelingsprocedure nauwgezet begeleid door een multidisciplinair team. In samenspraak met u wordt in eerste instantie de meest geschikte keuze wat betreft mastectomie gemaakt uit de volgende mogelijkheden:

• Traditionele mastectomie, met volledige verwijdering van het borstweefsel, een brede lap huid rond de tumor en de tepel en de tepelhof (gekleurd oppervlak rond de tepel);
• Huidsparende mastectomie, waarbij de huid van de borst zo goed mogelijk behouden blijft, maar niet de tepel en de tepelhof;
• Tepel-/tepelhofsparende mastectomie, waarbij het volledige omhulsel van de borst gespaard wordt;
• Borstlift / borstverkleining.

Borstsparende behandeling (tumorectomie)
Bij de meeste borstkankers kan de behandeling borstsparend zijn: de chirurg neemt dan niet het volledige borstweefsel weg, maar enkel de tumor en eenveiligheidsmarge van gezond weefsel. In die gevallen is een bestralingstherapie na de operatie verplicht.
Vroeger werd deze methode enkel gebruikt om zeer kleine gezwellen of knobbeltjes te behandelen, maar dankzij de oncoplastische chirurgie kan ze nu vaker toegepast worden. Hierbij worden technieken toegepast die plastisch chirurgen ook gebruiken voor borstverkleiningen bij vrouwen met een te groot borstvolume.
Bij een tumorectomie met brede marge (wegname beperkt tot de tumor) of een kwadrantectomie (wegname van een vierde van de borst) kan het klierweefsel meteen na de verwijdering van de tumor verplaatst of vervangen worden. Op die manier blijft de welving van de borst in de mate van het mogelijke behouden.
Deze behandelingen zijn het meest geschikt in het geval van brede letsels waarbij een standaard borstsparende behandeling niet mogelijk is zonder de vorm van de borst ingrijpend te veranderen of indien een borstamputatie oncologisch gezien niet vereist is.
Na wegname van de tumor en na bestralingstherapie, zou de borst zichtbare vervormingen kunnen vertonen. Enkele voorkomende problemen zijn deuken in de borst, asymmetrie van de borsten, hardheid en veranderingen in de huidpigmentatie.
Dergelijke vervormingen kunnen in zekere mate voorkomen worden met oncoplastische chirurgie of achteraf gecorrigeerd worden door middel van diverse plastische en reconstructietechnieken.

Genetische tests en preventieve borstamputatie
Draagsters van de genetische mutaties BRCA1 en
BRCA2 hebben een verhoogd risico op borst- en eierstokkanker.
In bepaalde zeer specifieke individuele gevallen kunnen genetische tests worden overwogen na overleg met een specialist in oncogenetica.
Indien u drager bent van een BRCA-genmutatie, kan een
tweezijdige preventieve borstamputatie (bilaterale profylactische mastectomie) overwogen worden. Bij vrouwen bij wie geen kanker vastgesteld is, maar die wel drager zijn van deze genetische mutatie, kan het risico op borstkanker tot 90 % worden verkleind door preventieve borstamputaties. Wie geen preventieve chirurgie wenst te ondergaan, kan zich regelmatig laten screenen door middel van magnetische resonantie beeldvorming (MRI), echo- en mammografie.

Borstreconstructie
Een borstreconstructie heeft tot doel de borst(en) haar (hun) normale vorm, uiterlijke kenmerken, symmetrie en grootte terug te geven na een borstamputatie of borstsparende operatie. De borstreconstructie bestaat meestal uit verscheidene operaties, die in fasen worden uitgevoerd. De reconstructie, die voor één enkele of voor beide borsten mogelijk is, kan meteen van start gaan of tot een latere datum worden uitgesteld.
De reconstructieve chirurgie, waartoe de borstreconstructie behoort, wordt door de sociale zekerheid en door de meeste ziekteverzekeringspolissen gedekt.

Types borstreconstructie
Eén van de eerste beslissingen die een patiënte in overleg met haar plastisch chirurg moet nemen, betreft het type borstreconstructie dat zij zal ondergaan. De reconstructie kan tijdens de operatie waarbij de tumor wordt weggenomen of op een later tijdstip plaatsvinden. Doorgaans wordt de reconstructie uitgevoerd ofwel met een implantaat ofwel met lichaamseigen weefsel. Deze laatste techniek wordt vaak flap-reconstructie of reconstructie door middel van het overbrengen van een huidflap genoemd.
Bij de keuze van de reconstructietechniek dient rekening gehouden te worden met het type borstamputatie, de kankerbehandeling en de lichaamsbouw van de vrouw.

Onmiddellijke of laattijdige borstreconstructie?
De beslissing om een reconstructie tijdens de operatie waarbij de tumor wordt weggenomen of op een later tijdstip uit te voeren, dient u voor uw operatie te nemen in samenspraak met uw plastisch chirurg. Dit is ook afhankelijk van uw risicofactoren, de resultaten van uw biopsie en andere behandelingen die u nog zal ondergaan.

• Onmiddellijke reconstructie
Een reconstructie begint tijdens de operatie waarbij de tumor wordt weggenomen. Dit is de optie die aan de meeste vrouwen voorgesteld wordt.

Voordelen
De patiënte ontwaakt met een minder uitgesproken vervorming van de borst en de reconstructie is dan al goed gevorderd. Dit type reconstructie biedt dus vooral een psychologisch en esthetisch voordeel.

Nadelen
Heel wat vrouwen vinden de langere duur van de operatie en van het herstel het grootste nadeel van een onmiddellijke reconstructie. Bovendien kan de eventuele bestralingstherapie volgend op de operatie schadelijk zijn voor de kwaliteit van de gereconstrueerde borst.

• Laattijdige reconstructie
Hoewel sommige patiëntes het emotioneel moeilijk vinden om gedurende een lange periode of een periode van ongekende duur zonder borst(en) door het leven te gaan, menen toch heel wat vrouwen dat een laattijdige reconstructie hen de tijd geeft om zich te concentreren op de behandeling en de zoektocht naar het type reconstructie dat het best aan hun behoeften beantwoordt.
Daarnaast kunnen er bij sommige patiëntes ook aanwijzingen zijn dat de ziekte zich in een vergevorderd stadium bevindt of kan in het kader van hun behandelingsplan bestraling nodig zijn. Een laattijdige reconstructie kan dan in sommige gevallen toelaten om deze bijkomende behandeling sneller uit te voeren.

Reconstructie met implantaat

• Weefselexpander
Bij deze stapsgewijze methode wordt er in eerste instantie een tijdelijke weefselexpander geplaatst. Dit laat toe om de huid beetje bij beetje los te maken en zo een zachte holte te creëren waarin later het implantaat met siliconen of een zoutwateroplossing zal komen.
Enkele weken na de plaatsing van de expander, wanneer de patiënte voldoende hersteld is van de operatie, wordt gestart met de uitrekking van het weefsel.
Deze ingreep kan best in de spreekkamer van de chirurg uitgevoerd worden. Wanneer het weefsel voldoende uitgerekt is, wordt de expander tijdens een ambulante ingreep (dagopname) vervangen door het permanente implantaat.

• Onmiddellijke reconstructie met implantaat
Bij sommige patiëntes kan de reconstructie met implantaat in één enkele keer”gebeuren. Met deze techniek wordt meteen na de borstamputatie een permanent implantaat ingebracht zonder dat een weefselexpander gebruikt moet worden. Hoewel het gebruik van een expander vermeden kan worden, hebben sommige patiëntes nog een tweede ingreep nodig.

U komt in aanmerking voor beide procedures indien u:
• niet in aanmerking komt voor een reconstructie met lichaamseigen weefsel;
• geen reconstructie met lichaamseigen weefsel wenst;
• geen aangetast weefsel in het gebied van de borstamputatie hebt;
• nooit bestraald werd ter hoogte van de borst of de borstwand;
• een preventieve borstamputatie ondergaat;
• een tweezijdige reconstructie wenst;
• een reconstructie ondergaat onmiddellijk na een tepel-/tepelhofsparende borstamputatie;
• een operatie aan de andere borst wenst te ondergaan om de symmetrie te verbeteren.

Beschikbare borstimplantaten:
Een borstimplantaat met zoutoplossing is een omhulsel van siliconenelastomeer dat op chirurgische wijze onder uw borstweefsel en/of -spier ingeplant en vervolgens via een ventiel met een zoutwateroplossing gevuld wordt.
In tegenstelling tot borstimplantaten met zoutoplossing, worden moderne borstimplantaten met siliconengel vooraf gevuld.
Verblijf in het ziekenhuis: drie tot vier dagen
Hersteltijd: verscheidene weken

Reconstructie met lichaamseigen weefsel (flap)

TRAM-flap
Een TRAM-flap (transverse rectus abdominis myocutaneous) houdt in dat er weefsel gehecht aan de grote rechte buikspier verplaatst wordt. Bij deze techniek worden buikspieren, -huid en -vet gebruikt om de borstvorm te reconstrueren.
Aangezien lichaamseigen weefsel van de patiënte wordt aangewend, lijkt de gereconstrueerde borst erg natuurlijk. Bovendien krijgt de patiënte een plattere buik. Het litteken bevindt zich laag op de onderbuik en loopt van het ene bovenste deel van het bekken tot het andere.
Deze techniek kan gebruikt worden om één of beide borsten te reconstrueren.
Bij een vrouw die een eenzijdige reconstructie ondergaat, kan de TRAM-flap een betere symmetrie opleveren dan een implantaatreconstructie.

U komt in aanmerking voor dit type reconstructie indien:
• u wenst dat lichaamseigen weefsel aangewend wordt voor de borstreconstructie;
• u geen implantaatreconstructie wenst of niet voor deze techniek in aanmerking komt;
• u voldoende onderbuikwandweefsel hebt om één of twee borsten te reconstrueren;
• voorheen geen buikoperaties hebt ondergaan;
• vroeger een bestralingstherapie van de borstwand hebt ondergaan;
• een implantaatreconstructie mislukt is;
• een onmiddellijke reconstructie ondergaat op het ogenblik van een huidsparende borstamputatie;
• een laattijdige reconstructie ondergaat na een borstamputatie.
Verblijf in het ziekenhuis: vijf tot zeven dagen
Hersteltijd: verscheidene maanden

Vrije buikflap
Dankzij de vorderingen in de microchirurgie zijn diverse nieuwe technieken beschikbaar, waaronder de DIEP-flap (deep inferior epigastric perforator), de SIEA-flap (superficial inferior epigastric artery) en de vrije TRAM-flap.
Deze microchirurgische technieken laten toe om vrouwen een zeer natuurlijke borstreconstructie te geven door middel van buikweefsel. Omdat hierbij niet de eigenlijke buikspier – of slechts een zeer beperkt deel ervan – wordt gebruikt, treden er minder complicaties ter hoogte van de buikstreek op. De uiteindelijke keuze van de over te brengen flap is afhankelijk van de anatomie van de patiënte.
Deze procedures zijn van een langere duur en kunnen andere complicaties veroorzaken. Ze mogen alleen worden toegepast door plastisch chirurgen die regelmatig microchirurgie uitvoeren en dit in instellingen die ervaring hebben met het monitoren van deze flappen.
Verblijf in het ziekenhuis: vijf tot zeven dagen
Hersteltijd: één tot drie maanden

Brede rugspierflap
De brede rugspier is de belangrijkste spier die de ribbenkast bekleedt. Deze flap wordt doorgaans met een weefselexpander (zie eerder) of een implantaat gecombineerd om de chirurgische mogelijkheden uit te breiden en een beter esthetisch resultaat te bekomen.
Op het ogenblik van de borstreconstructie wordt de flap van de rug van de patiënte losgemaakt. Deze flap bestaat uit zacht weefsel dat een borstvorm met een natuurlijker uiterlijk kan opleveren dan met een implantaat alleen kan worden verkregen. Afhankelijk van de lichaamsbouw van de vrouw kan het litteken op de rug diagonaal of horizontaal zijn. Vaak kan het verborgen worden onder het bandje van een beha.

U komt in aanmerking voor dit type reconstructie indien u:
• mager bent en uw borsten een klein volume hebben;
• overtollig rugweefsel hebt;
• vroeger bestraald werd en een implantaatreconstructie ondergaat;
• niet in aanmerking komt voor andere types van borstreconstructie met lichaamseigen weefsel;
• een gedeeltelijke borstreconstructie ondergaat om een onvolkomenheid na een tumorectomie te corrigeren;
• een dunne huid hebt die extra moet worden bedekt voor een implantaat;
• een natuurlijker uiterlijk van de gereconstrueerde borst wenst dan met een implantaat alleen kan worden verkregen.
Verblijf in het ziekenhuis: drie tot zeven dagen
Hersteltijd: verscheidene weken

Alternatieve flappen
Wanneer buikflappen niet aangewend kunnen worden bij gebrek aan weefsel of door vroegere buikoperaties zoals een abdominoplastie (hangbuikcorrectie), kan uit andere plaatsen van het lichaam ruim voldoende weefsel worden gehaald voor een borstreconstructie met eigen weefsel.

• SGAP (superior gluteal artery perforator)- of bilflap
De chirurg transplanteert het huid- en vetweefsel van de bil naar de borst. Deze techniek is identiek aan die van de DIEP-flap operatie (zie eerder).
Het litteken loopt van één zijde van de bil naar de andere, maar u kunt het met normaal ondergoed bedekken. Het is echter mogelijk dat de omtrek van de bil lichtjes verandert. Bovendien is het vetweefsel van de billen iets stugger dan dat van de buik, waardoor de gereconstrueerde borst mogelijk minder soepel aanvoelt en het voor de chirurg moeilijker kan zijn om een ideale borstvorm te reconstrueren.
Daarom volgt meestal zes maanden na de eerste operatie nog een secundaire operatie om de vorm te corrigeren.

• TMG (transverse myocutaneous gracilis)- of dijflap
Bij deze operatie wordt huid- en vetweefsel van de binnenzijde van de dij getransplanteerd naar de borst. Een deel van de gracilisspier (een secundaire spier van de dij) wordt hierbij meegenomen in de flap, samen met diens bloedvaten om de spier te voeden.
Het litteken bevindt zich aan de binnenkant van de dij en loopt van voor in de lies tot achteraan onder de bilplooi. Dit litteken kan met normaal ondergoed worden bedekt.

Bijkomende ingrepen
Doorgaans wordt een borstreconstructie in verschillende stappen uitgevoerd. Er is bijna altijd meer dan één operatie nodig om een optimaal resultaat te verkrijgen, zelfs wanneer de reconstructie meteen na een borstamputatie gebeurt.

• Operatie van de andere borst
De symmetrie met de gereconstrueerde borst kan bereikt worden door de andere borst te verkleinen, te liften of door middel van een implantaat te vergroten.

• Implantaatcorrecties
Veel voorkomende correcties van implantaatreconstructies hebben tot doel afwijkingen in de contouren of plooien weg te werken, of de vorming van littekenweefsel rond de prothese te verhelpen bij vrouwen die bestraald werden.

• Correctie van reconstructie met lichaamseigen weefsel
Na een reconstructie met lichaamseigen weefsel moet dikwijls een tweede operatie worden uitgevoerd om de borst haar finale contouren te geven en de tepelhof (gekleurd oppervlak rond de tepel) te reconstrueren.

• Reconstructie van de tepelhof
De reconstructie van de tepelhof is de laatste chirurgische fase van de borstreconstructie. De tepelhof wordt gereconstrueerd door middel van de verplaatsing van een klein stukje lokale huid of een transplantaat.

• Tatoeëren van de tepelhof
Het laatste onderdeel van de borstreconstructie is het tatoeëren van de tepelhof (gekleurd oppervlak rond de tepel). Deze snelle, eenvoudige ingreep duurt niet langer dan 15 minuten en gebeurt meestal in de spreekkamer van uw plastisch chirurg.