Predictief genetisch onderzoek

dossier Sommige erfelijke aandoeningen komen reeds van bij de geboorte tot uiting. Andere manifesteren zich pas op latere leeftijd. Voor een aantal van deze laatste kan men, aan de hand van een predictief DNA-onderzoek, een genetisch defect opsporen nog vóór er ziektetekens aanwezig zijn. Het gaat hier om een genetisch onderzoek met een voorspellend karakter dat informatie geeft over de toekomstige gezondheidstoestand van een persoon en eventueel ook van diens familieleden.
Men “kan” kiezen voor de zekerheid of voor de onzekerheid. Enerzijds kan de zekerheid ziek te worden erg hard aankomen, maar de onzekerheid wegnemen. Anderzijds is het een hele geruststelling als uit de predictieve test blijkt dat er geen afwijkend gen werd geërfd.

Erfelijkheid

In de kern van onze lichaamscellen bevindt zich het erfelijk materiaal: het DNA. Dat ziet er uit als een kluwen van draden. Op het moment dat een cel zich gaat delen in twee, gaan deze draden zich ordenen in staafjes. Onder de lichtmicroscoop ziet men dan 46 staafjes: de chromosomen. Die 46 chromosomen komen voor in 23 paren, omdat men van elk paar één chromosoom van vader en één chromosoom van moeder gekregen heeft. De eerste 22 paren zijn hetzelfde bij de man en de vrouw. In medische taal noemt men ze de lichaamsbepalende chromosomen of autosomen. Het 23ste paar bestaat uit de geslachtschromosomen, XX voor de vrouw en XY voor de man.

Deze 46 chromosomen zitten in alle cellen van ons lichaam, behalve in de voortplantingscellen. Zaadcellen en eicellen ontstaan immers na een bijzondere deling en hebben slechts 23 chromosomen. Bij de bevruchting ontstaat er dan een cel met opnieuw 46 chromosomen.
Men kan de chromosomen vergelijken met een 46-delige encyclopedie. De laatste twee delen bepalen het geslacht van een persoon. Als je de boekdelen XX hebt, ben je een meisje. Heb je de delen XY, dan ben je een jongen.

In elk van de 46 boekdelen lezen we massa’s zinnen, de ene al wat korter of langer dan de andere. Deze zinnen noemen we in de biologie de genen. Er zijn ongeveer 30 000 genenparen verspreid over de 46 chromosomen. De zinnen of genen worden geschreven met behulp van een alfabet dat bestaat uit vier letters. Alle letters samen vormen het DNA. De volgorde van de letters maakt de zin verstaanbaar en geeft zo een bepaalde boodschap mee. Dezelfde letters in een andere volgorde, verkeerde letters of letters die weggevallen zijn, maken dat de zin niet meer leesbaar is. Dit maakt dat het gen geen of foute boodschappen geeft aan de cellen. Zo kan een kleine verandering van de genetische code aan de basis liggen van een afwijkend gen en de oorzaak zijn van een bepaalde aandoening.

Wanneer het om één gen gaat, bestaan er verschillende manieren van overerving die hierna kort worden toegelicht.

-->Autosomaal dominant erfelijke aandoeningen
Deze zijn het gevolg van een fout in één gen van een genenpaar. Het foute gen gaat het gezonde gen als het ware overheersen, zodat de aandoening meestal tot uiting komt. Het risico om een dominant erfelijke aandoening over te erven, is 50%. Is de vader bijvoorbeeld aangetast en de moeder niet, dan heeft het kind één kans op twee om de erfelijke aandoening te krijgen.
Voorbeelden van dominant overerfbare aandoeningen
zijn de ziekte van Huntington en bepaalde erfelijke kankers.

-->Geslachtsgebonden aandoeningen
Deze treffen vooral jongens, maar worden overgedragen door meisjes. Het foute gen ligt op het X-chromosoom en daarom spreekt men van een X-gebonden of geslachtsgebonden aandoening. Het risico op een dergelijke afwijking is voor elke zoon van een vrouwelijke draagster 1 op 2. De kans voor elke dochter dat zij ook draagster is, bedraagt eveneens 1 op 2. De vader kan het gen niet doorgeven aan zijn zonen, wel aan al zijn dochters, die altijd draagsters zijn.
Voorbeelden van X-gebonden aandoeningen zijn kleurenblindheid, hemofilie of bloedstollingsziekte, de spierziekte van Duchenne en bepaalde vormen van mentale handicap.

-->Autosomaal recessief erfelijke aandoeningen
Deze aandoeningen worden overgedragen als zowel de vader als de moeder drager zijn van hetzelfde afwijkend gen, zonder zelf ziek te zijn. Pas als op beide chromosomen van hetzelfde paar het afwijkend gen aanwezig is, komt de ziekte tot uiting. Het risico om zulke aandoeningen door te geven aan de kinderen bedraagt 25%.
De meest voorkomende autosomaal recessieve aandoening is mucoviscidose of taaislijmziekte. Ook een groot aantal stofwisselingsziekten wordt op deze manier overgeërfd.

Wat is een predictieve genetische test?

De predictieve genetische test geeft informatie over de toekomstige gezondheidstoestand van een tot nu toe gezonde persoon. Door het opsporen van het afwijkend gen kan men bepalen wat de kans is om later de erfelijke ziekte die in de familie voorkomt, te krijgen.
Er bestaan ook diagnostische genetische tests. Die hebben uitsluitend betrekking op de huidige gezondheidstoestand.

Wanneer de behandelende arts een aantal symptomen vaststelt die een bepaald ziektebeeld doen vermoeden, kan hij beslissen om deze diagnose te bevestigen door een DNA-analyse, wanneer dat voor die bepaalde aandoening mogelijk is. Als de diagnose bij een aangetast persoon bevestigd is, is predictief testen voor familieleden mogelijk.
Iemand die zelf nog geen symptomen heeft, maar wel deel uitmaakt van een familie waar een erfelijke aandoening voorkomt die kan opgespoord worden, kan dus informatie krijgen over zijn toekomstige gezondheid. Wanneer het ziekmakend gen wordt opgespoord, laat dit echter geen individuele voorspelling toe over de precieze leeftijd of over de concrete wijze waarop de ziekte zal beginnen. Er blijft dus steeds nog een bepaalde graad van onzekerheid bestaan.

Het uitvoeren van een predictieve genetische test is dus meer dan het nemen van een bloedstaal en het meedelen van de uitslag. Uiteindelijk gaat het om de vraag: “Kan ik leven met de zekerheid of waarschijnlijkheid ziek te worden ?”
Het is dan ook zeer belangrijk eerst goed na te denken over de reden waarom men een test wil en wat de mogelijke gevolgen ervan kunnen zijn.

Waarom wil ik een test?

• Hoe belangrijk is zekerheid in mijn leven?
• Kan ik met honderd procent zekerheid beter leven dan met vijftig of vijfentwintig procent?
• Zijn andere beslissingen afhankelijk van het testresultaat, bijvoorbeeld kinderwens of partnerkeuze?
• Wil ik het testresultaat echt zelf weten, of is er een druk vanuit mijn omgeving? Ben ik dit verplicht tegenover mijn partner, mijn kinderen? Ben ik het mijn familie verschuldigd?
• Kan ik eventuele toekomstige problemen voorkomen door de kennis van het testresultaat, zoals bijvoorbeeld het maken van een beroepskeuze?

Wat zijn de mogelijke gevolgen?

• Kan ik leven met een slecht resultaat?
• Als ik een goed resultaat heb, hoe ga ik dan om met mijn aangetaste familieleden?
• Hoe beïnvloedt de test de relatie met mijn partner, mijn omgeving?
• Zal ik kunnen omgaan met het risico van mijn kinderen?
• In hoeverre betrek ik andere familieleden, zoals mijn ouders, broers en zussen, bij mijn voornemen om een test te laten uitvoeren?
• Wie van mijn vriendenkring zal ik hierover inlichten?
• Zal ik mijn werkgever en mijn collega’s iets zeggen en welke gevolgen kan dit hebben?
• Kan ik problemen krijgen bij het afsluiten van een verzekeringspolis?

Uit al deze vragen blijkt dat het zeker geen eenvoudige beslissing is om zich te laten testen. Er wordt dan ook benadrukt om een predictieve test pas te laten uitvoeren na overleg en rijp beraad. Daarom wordt elke testaanvraag multidisciplinair aangepakt.
Dit houdt in dat er steeds een erfelijkheidsspecialist en één of meer deskundigen zoals een psycholoog en eventueel een psychiater, een sociaal werker of sociaal verpleegkundige en een gespecialiseerd arts zoals een neuroloog of een oncoloog, worden ingeschakeld. Wie alléén naar de eerste raadpleging komt, wordt aangeraden bij de volgende afspraken de partner of een andere vertrouwenspersoon mee te brengen.

De juiste keuze?

Vaak stellen mensen de vraag wat “de juiste keuze” is. Die vraag kan jammer genoeg niemand voor iemand anders beantwoorden.
Het afzien van onderzoek kan óók een bewuste keuze zijn. Het is mogelijk dat voor sommige mensen de onzekerheid van het niet-weten, beter leefbaar is dan de zekerheid van al dan niet ziek te worden.
Waar het om gaat, is dat het een persoonlijke, weloverwogen keuze is, waar men ook later nog kan achterstaan.
Daarom moet voor het zorgvuldig afwegen van de voor- en nadelen ruim de tijd genomen worden. Erover praten met de partner, een goede vriend of een familielid kan veel helpen. Ook zijn in elk genetisch centrum deskundigen aanwezig waarbij men met vragen en/of angsten omtrent deze moeilijke keuzes terecht
kan. Zij zijn vertrouwd met deze problematiek, en kunnen helpen bij het afwegen van de verschillende mogelijkheden.
Ook bij de meeste zelfhulpgroepen kan men met deze vragen terecht. Eventueel kunnen zij mensen in contact brengen met anderen die deze keuzes al eerder hebben gemaakt, en die over hun ervaringen kunnen vertellen.
Blijft de twijfel rond de beslissing bestaan, dan is het misschien beter om ze even uit te stellen.

Hoe kan ik voorkomen dat ik de ziekte doorgeef aan mijn kinderen?

Ouders die het ziekmakend gen niet willen doorgeven aan hun kinderen, komen vaak voor een moeilijke beslissing te staan. Sommige koppels zullen opteren voor het nemen van het risico. Andere mensen willen geen eigen kinderen en denken eventueel aan adoptie. Nog anderen kiezen voor de mogelijkheid van eicellen of zaadcellen van donoren. Ook zijn er koppels die gebruik maken van de nieuwe techniek van pre-implantatie genetische diagnostiek, waarbij via een in-vitro fertilisatie (IVF) een onderzoek gebeurt op het embryo nog vóór een zwangerschap is opgetreden en enkel niet aangetaste embryo’s worden teruggeplaatst. De kans op een zwangerschap per behandeling is ongeveer 1 op 5, zodat vaak meerdere pogingen nodig zijn. Tenslotte zal een aantal koppels gebruik maken van prenatale diagnostiek , waarbij tijdens de zwangerschap wordt onderzocht of er bij de foetus al of niet een genetisch defect aanwezig is, met de bedoeling bij een slecht resultaat de zwangerschap af te breken.
Wanneer het prenataal onderzoek een goed resultaat oplevert, is dit voor het echtpaar een hele opluchting. Anders is het wanneer er wel een genetisch defect bij de foetus wordt vastgesteld. De keuze voor één of andere procedure wordt pas genomen na rijp beraad en rekening houdend met alle voor- en nadelen. Zeker voor een aandoening die pas op latere leeftijd tot uiting komt, zijn dit geen eenvoudige beslissingen. De persoonlijke ervaring met een bepaalde ziekte in de familie, is een factor die meespeelt. Ook religieuze en morele overtuigingen kunnen een rol spelen in het beslissingsproces.

Lees ook: Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD)

Lees ook: Prenatale diagnostiek: wanneer nodig?

Hoe verloopt een predictieve test

Eerste gesprek
Het eerste gesprek gebeurt met de geneticus, zo mogelijk samen met de psycholoog, de sociaal verpleegkundige of de sociaal werker.
Tijdens deze eerste consultatie bespreekt men de familiegeschiedenis en wordt onderzocht of de aandoening waarover het gaat met een DNA-onderzoek kan opgespoord worden. Voor een diagnostische test is soms een bloedstaal van een ziek familielid of soms zelfs van meerdere familieleden nodig. Afhankelijk van de aandoening kan dit onderzoek meerdere weken tot maanden duren.
Verder legt men het overervingsmechanisme uit en bespreekt men het concreet risico op deze aandoening. Ook overloopt men de verschillende stappen van de testprocedure. Er wordt meestal een tekst meegegeven of nagestuurd.

Volgende gesprekken :
Indien men wenst verder te gaan, wordt meestal een gesprek gepland met een psycholoog van het team. Men bespreekt dan de betekenis van de ziekte en van de test in het leven van de aanvrager. Men staat stil bij de motieven om de test te vragen en bij de mogelijke invloeden van een goed of een slecht resultaat op de verschillende aspecten van het leven. De bedoeling van dit gesprek is mensen zo goed mogelijk voor te bereiden en te begeleiden bij de beslissing om al of niet de test te laten uitvoeren. De gesprekken zijn ook bedoeld om een vertrouwensrelatie op te bouwen en om de eventuele opvang achteraf zo goed mogelijk te laten verlopen.

Beslissingsgesprek
Het beslissingsgesprek heeft plaats bij de geneticus, meestal weer samen met de psycholoog, de sociaal verpleegkundige of sociaal werker. Tijdens dit gesprek worden alle elementen die in de voorgaande gesprekken aan bod kwamen, nog eens overlopen en neemt de aanvrager van de test de uiteindelijke beslissing. Op die manier tracht men mensen bij te staan om tot een vrije en geïnformeerde beslissing te komen, los van elke druk van buitenaf. Beslist de aanvrager om verder te gaan met de test, dan wordt op dat ogenblik een bloedstaal voor DNA-analyse genomen. Men vraagt ook de uitdrukkelijke toestemming voor het uitvoeren van de test.

Het is belangrijk te weten dat men op elk ogenblik met de test kan stoppen, ook nadat het bloedstaal genomen is.

Richtlijnen

Deskundigen en betrokkenen stelden samen richtlijnen op om de testprocedure zo optimaal mogelijk te laten verlopen. De voornaamste richtlijnen zijn:
• Iedereen die de voorspellende test wil ondergaan, moet uitgebreid geïnformeerd worden over de mogelijkheden en de beperkingen van de test.
• De beslissing om zich te laten testen, is een keuze die enkel en alleen door de betrokkene kan worden genomen. Geen enkel verzoek van derden mag in aanmerking worden genomen.
• De test is alleen beschikbaar voor personen die meerderjarig zijn.
De uitzondering hierop is dat men kinderen eventueel mag testen wanneer er op vlak van preventie of op vlak van therapie iets kan geboden worden.
• Elke belanghebbende moet de test kunnen ondergaan, ongeacht zijn of haar financiële toestand.
• De voorspellende test mag geen onderdeel zijn van een routinebloedonderzoek.
• De resultaten van de test blijven eigendom van de persoon die om de test heeft gevraagd. Vanuit het genetisch centrum mag nooit informatie over de test en de resultaten ervan verstrekt worden aan derden. Dit geldt dus ook voor bijvoorbeeld verzekeringsdiensten, werkgevers …
• De persoon die de test ondergaat, moet worden aangemoedigd om een vertrouwenspersoon bij de procedure te betrekken.
• Het testen en begeleiden moet gebeuren binnen gespecialiseerde en multidisciplinaire teams.

Mededeling van het resultaat

Het DNA-onderzoek duurt enkele weken. Er wordt gevraagd om bij de mededeling van het resultaat een vertrouwenspersoon mee te brengen die steun kan bieden. Het resultaat wordt door de geneticus op de raadpleging aan de betrokkene meegedeeld.

Opvolgingsgesprekken
Na de mededeling van het resultaat, worden steeds één of meerdere opvolgingsgesprekken aangeboden, aangepast aan de individuele situatie. Langs de ene kant krijgen mensen de kans om te praten over de invloed van de test op hun leven en kan er steun en begeleiding worden geboden. Langs de andere kant bieden deze opvolgingsgesprekken de mogelijkheid bijkomende vragen over de aandoening te beantwoorden en de medische follow-up te bespreken.

Bij een ongunstige uitslag
Ook al proberen de meeste mensen zich zo goed mogelijk voor te bereiden op een ongunstig resultaat, toch komt de definitieve ‘slechte’ uitslag altijd erg hard aan. Vooral de eerste weken en maanden krijgt men af te rekenen met gevoelens van teleurstelling, verdriet en angst voor de toekomst. De voordien altijd aanwezige ‘hoop op een goed resultaat’ valt definitief weg.
Soms leven mensen al een tijdje met het vooruitzicht ziek te worden, en kan een slecht resultaat ook bevestiging geven: men heeft zich terecht zorgen gemaakt.
Na de eerste shock moet men verder leven met de wetenschap ooit ziek te worden. Dat is niet gemakkelijk. Belangrijk hierbij is of er mogelijkheden zijn voor preventie of behandeling.
Wanneer preventie of behandeling mogelijk is, kan een ongunstige uitslag leiden tot het maken van nieuwe keuzes. Een voorbeeld hiervan zijn de erfelijke kankers. Wanneer men het gen geërfd heeft, kan gekozen worden voor regelmatige medische controles, maar ook voor een preventieve operatie. Duidelijkheid over wat de voor- en nadelen zijn, is dan erg belangrijk.
Wanneer géén behandeling mogelijk is, kan een ongunstige uitslag betekenen dat men minder door de ziekte verrast kan worden en zich beter kan voorbereiden. Men kan bepaalde financiële en praktische voorzorgen nemen zoals bijvoorbeeld aanpassingen aan de woning, financieel beheer of het afsluiten van verzekeringen. Verder kan men afspraken met de partner maken over het al of niet krijgen van kinderen, of afspraken maken met andere familieleden over opvang van de kinderen, eigen opvang wanneer de ziekte éénmaal begint, enz.
Weten dat men de aanleg geërfd heeft, kan voor sommige mensen betekenen dat ze niet passief hoeven af te wachten.
Zowel voor de behandelbare als de onbehandelbare ziekten, geldt dat er onzekerheid blijft: men weet immers niet wanneer de ziekte begint en hoe ze zal verlopen. Men moet leren omgaan met mogelijke symptomen, alsook met onzekerheden en angst voor de toekomst. Een ongunstige uitslag wordt ook meestal gevolgd door een rouwproces. Men krijgt af te rekenen met gevoelens van verdriet, wanhoop, boosheid, machteloosheid
of ontkenning.
De emotionele verwerking van het testresultaat is een proces dat vrij lang kan duren. Vooral de eerste weken zijn vaak erg zwaar. Men denkt voortdurend aan de uitslag en de gevolgen ervan. Maar na verloop van tijd leren de meeste mensen ermee leven. Men merkt dan bijvoorbeeld dat men er even niet aan gedacht heeft, of dat men terug plezier in iets krijgt. Hoe kort deze momenten ook kunnen zijn, het zijn belangrijke tekenen van een gunstige evolutie.
Wanneer het verwerkingsproces lang duurt, kan het lijken of het stilstaat. Blijvende gevoelens van verdriet, angst of eenzaamheid, verlies van belangstelling voor de dagelijkse activiteiten, slaapstoornissen, besluiteloosheid,… kunnen daarvan signalen zijn. Het is van belang om dan professionele hulp te zoeken. Dit is geen bewijs van persoonlijk falen, wel van het ernstig nemen van verdriet.

Bij een gunstige uitslag
Wanneer men te horen krijgt dat men het gen niet heeft overgeërfd, is de eerste reactie meestal een gevoel van enorme opluchting. Er is eindelijk een einde gekomen aan de periode van onzekerheid, twijfel en angst. Sommige mensen hebben zelfs moeite te geloven dat ze het gen echt niet geërfd hebben.
Het vraagt dan ook tijd om de volle betekenis van het resultaat te vatten. Ook een gunstig resultaat vraagt meestal een verwerkingsproces, waarbij stilaan een (nieuw) evenwicht gevonden wordt. De opluchting zelf niet ziek te worden en de wetenschap dat ook de eigen kinderen de ziekte niet kunnen krijgen en doorgeven (wat je niet hebt kan je niet doorgeven), gaan vaak gepaard met hevige, emotionele reacties.
Daarnaast wordt de blijdschap over het goede nieuws vaak overschaduwd door gevoelens van verdriet voor andere familieleden. Het eigen verhaal kan worden afgerond, het familieverhaal gaat echter gewoon door. Soms voelen mensen zich verantwoordelijk voor familieleden die het gen wel hebben geërfd. Soms voelen ze zich schuldig omdat zij de dans ontsprongen zijn.
Ook op een ander vlak komen tegenstrijdige gevoelens voor. Denk aan behandelbare aandoeningen, zoals bijvoorbeeld erfelijke tumoren, waarvoor voordien regelmatig op medische controle
werd gegaan. Wanneer blijkt dat het gen niet werd geërfd, zijn deze controles niet meer nodig. Enerzijds betekent dit dat er heel wat spanningen hieromtrent wegvallen, anderzijds kan
dit ook een gevoel van onzekerheid geven: de regelmatige controles gaven immers een gevoel van veiligheid, “er op tijd bij zijn”.
Op psychologisch vlak vraagt ook een gunstige uitslag heel wat aanpassingen. De mogelijkheid ziek te worden was immers een deel van het leven geworden, vaak zijn keuzes gemaakt met het
oog op een toekomst waarin men ziek zou worden. Verder leven met een nieuw toekomstperspectief waarin de toen gemaakte keuzes in een nieuw daglicht gesteld worden, is niet altijd even gemakkelijk.

Voor welke aandoeningen bestaat de test?

Het gaat steeds om aandoeningen die zich niet bij de geboorte, maar wel op latere, meestal volwassen leeftijd, manifesteren. Dit is zo voor heel wat erfelijke neurodegeneratieve ziekten zoals de ziekte van Huntington en de ziekte van Alzheimer en voor sommige erfelijke kankers, zoals borst- of darmkanker.
Het aantal aandoeningen dat predictief kan getest worden, neemt gestadig toe. Voor meer en meer aandoeningen die in bepaalde families voorkomen, zoals bepaalde vormen van doofheid, slechtziendheid enz., zal dus predictief genetisch onderzoek mogelijk worden.

Erfelijke ziekten van het zenuw- en spierstelsel
Bepaalde aandoeningen die op latere leeftijd optreden, worden veroorzaakt door problemen in de hersenen, de zenuwbanen of de spieren. Sommige ziekten van het zenuw- en spierstelsel zijn altijd erfelijk. Anderen kunnen al dan niet erfelijk bepaald zijn. Predictief genetisch onderzoek is slechts mogelijk als er een gendefect gevonden is.

De ziekte van Huntington
Mensen met de ziekte van Huntington hebben een langer gen dat via een eenvoudige test kan opgespoord worden. Het gen ligt op chromosoom 4. De ziekte wordt autosomaal dominant overgeërfd, wat betekent dat kinderen van een zieke ouder 1 kans op 2 (50%) hebben om het afwijkend gen te erven van die ouder. Indien een persoon het afwijkend gen overgeërfd heeft, dan heeft hij een erg hoge kans (bijna 100 %) om op volwassen leeftijd de ziekte van Huntington te krijgen.
De ziekte van Huntington treft ongeveer 1 op 10 000 personen.
Het is een erfelijke aandoening waarbij zenuwcellen in bepaalde hersengebieden vroegtijdig afsterven. Het meest kenmerkend voor de ziekte zijn de ongecontroleerde bewegingen. Deze beginnen met kleine tics, die geleidelijk uitgroeien tot grotere doelloze bewegingen over het hele lichaam. Andere belangrijke symptomen zijn persoonlijkheidsveranderingen (depressie, wantrouwen, angst, agressie, dwangmatig gedrag, …) en neuropsychologische defecten (geheugen- en concentratiemoeilijkheden, interesseverlies, …). Meestal begint de ziekte tussen 35 en 55 jaar. Ze kent een langzaam verloop en duurt gemiddeld 10 tot 20 jaar. Tot op heden bestaat er geen behandeling die genezing mogelijk maakt. Men kan wel door medicatie aan symptoombestrijding doen.

Lees ook: De Ziekte van Huntington

De gevolgen van het testresultaat
De ervaringen met de predictieve test blijken relatief gunstig: als de test aangeboden wordt met een aangepaste begeleiding, blijken de meeste mensen het testresultaat op een positieve wijze te kunnen integreren in hun leven.
Een slecht testresultaat lokt in het begin steeds erg sterke emotionele reacties uit. Toch slagen de meeste personen erin om na een moeilijke periode met wisselende depressieve gevoelens weer normaal verder te leven. Heel wat mensen hebben het gevoel dat ze hun leven nu beter kunnen organiseren, zowel op praktisch en financieel gebied, als op gebied van gezinsplanning. Een goed testresultaat lokt intense gevoelens van vreugde en blijdschap uit. Toch doen zich in een eerste periode soms aanpassingsproblemen voor gedurende de zoektocht naar een nieuw evenwicht. Vooral mensen van wie het leven sterk getekend werd door het erfelijk risico, voelen soms een leegte die de vreugde om het goede resultaat tempert. Ook schuldgevoelens tegenover andere “niet ontsnapte” broers en zussen, komen soms voor.
Na een test volgt dan ook altijd psychosociale begeleiding. Daarenboven wordt aan dragers van de mutatie neuropsychologische en medische begeleiding op lange termijn aangeboden.

Dementie / ziekte van Alzheimer
Dementie kan verschillende oorzaken hebben. De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende oorzaak van dementie. Ze treedt meestal op oudere leeftijd op, na 65 jaar, maar in bepaalde gevallen ook al op jongere leeftijd. We spreken dan van een ‘vroege vorm’ van de ziekte. Er bestaan weinig betrouwbare gegevens over de frequentie van Alzheimer. Het is immers heel moeilijk te bepalen wanneer men echt over dementie spreekt en de diagnose van Alzheimer wordt dikwijls pas na het overlijden gesteld.
De aandoening begint zoals bij andere vormen van dementie, vaak met toenemend geheugen- en concentratieverlies, desoriëntatie en gebrek aan belangstelling voor de omgeving. Geleidelijk aan bemerkt men bij de patiënt ernstige persoonlijkheidsveranderingen. Uiteindelijk leidt dit tot volledige dementie. De levensverwachting bij deze ‘vroege vorm’ van Alzheimer is korter dan bij andere oorzaken van dementie. Tot op heden bestaat er geen behandeling die genezing mogelijk maakt.
Bij ongeveer 1 op 100 van alle patiënten is de ziekte van Alzheimer dominant erfelijk bepaald. Het betreft dan voornamelijk de ‘vroege vorm’. Hierbij zijn verschillende genen betrokken. Indien er een duidelijke autosomaal dominante overerving is in een familie én de ziekte begint voor het 65e levensjaar, dan is er 20 à 30 % kans om bij een patiënt een mutatie te vinden.
Op het moment dat de mutatie in een familie bekend is, bestaat voor de gezonde familieleden de mogelijkheid om zich hierop te laten testen.
Van de ziekte van Alzheimer op oudere leeftijd is bekend dat ook bepaalde genen een rol spelen, maar de betekenis hiervan is veel onduidelijker, net als de voorspellende waarde van een test. Daarom gebeurt op dit moment geen predictief onderzoek naar de ziekte van Alzheimer op latere leeftijd.

De gevolgen van het testresultaat
Wanneer een mutatie kan worden aangetoond, is het vrijwel zeker dat deze persoon de ziekte later zal krijgen. De leeftijd waarop de eerste symptomen beginnen, is moeilijk te voorspellen, maar is meestal vergelijkbaar met de leeftijd waarop de ziekte bij andere familieleden begonnen is. Het verwerken van slecht nieuws kan dan ook emotioneel heel wat teweeg brengen, temeer omdat er nog steeds geen behandeling voor de ziekte van Alzheimer is. Er wordt ook dan ook altijd psychosociale begeleiding na een testresultaat voorzien.

Spierziekte van Steinert of myotone dystrofie
Bij ziekten van het spierstelsel is de meest frequent voorkomende aandoening de spierziekte van Steinert, ook myotone dystrofie genoemd. Dit is een autosomaal dominante aandoening, gekenmerkt door spierzwakte en spierkrampen. Bij mensen met de ziekte van Steinert, vindt men een toename van de lengte in dit gen. Hoe langer het gen, hoe ernstiger het verloop van de aandoening en hoe vroeger de aandoening tot uiting komt. Zo kunnen mensen die nog geen symptomen hebben, zich laten testen of zij drager zijn van het afwijkend gen en eventueel later symptomen kunnen ontwikkelen van deze aandoening.

Amyotrofische lateraal sclerose (ALS)
Amyotrofische lateraal sclerose (ALS) is eeb zeldzame ziekte van het zenuwstelsel. Slechts in 5 % van de gevallen is ALS erfelijk. ALS is een ziekte waarbij de cellen en de zenuwbanen van de motorische zenuwen in het ruggemerg afsterven. Typische symptomen zijn vermoeidheid, krampen en stijfheid, moeilijkheden met spreken, kauwen, slikken en ademen. Deze ziekte leidt uiteindelijk tot ernstige spierverlammingen. De verstandelijke vermogens en de zintuigen worden niet aangetast.
Bij benadering lijden 4 à 6 op 100 000 personen aan deze ziekte.
Eens een mutatie in een familie werd gevonden, kan aan gezonde familieleden presymptomatisch onderzoek worden aangeboden om na te gaan wie een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van deze aandoening.

Lees ook: Wat is Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS)?

Spinocerebellaire ataxieën (SCA)
De spinocerebellaire ataxieën vormen een groep van diverse neurodegeneratieve aandoeningen, met sterk uiteenlopende symptomen, maar met als gemeenschappelijk kenmerk coördinatie- en evenwichtsstoornissen.
Ongeveer 1 à 5 op 100 000 personen lijden aan een erfelijke ataxie. Er bestaan verschillende soorten erfelijke ataxieën, die telkens veroorzaakt worden door een ander afwijkend gen.
Eens een mutatie in een familie werd gevonden, kan aan gezonde familieleden presymptomatisch onderzoek worden aangeboden om na te gaan wie een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van één van deze aandoeningen.

Erfelijke kankers
In sommige families komt kanker veel vaker voor dan bij de algemene bevolking. Verschillende nauwe verwanten worden er door de aandoening getroffen, vaak op ongewoon jonge leeftijd. Bovendien kunnen personen uit dergelijke families verschillende, soms zeer zeldzame kankers ontwikkelen. In deze families is de kans relatief groot dat er sprake is van een erfelijk kankersyndroom, te wijten aan het overerven van een welbepaald genetisch defect. Voor een aantal van deze erfelijke kankersyndromen is het verantwoordelijke defect gekend én bieden de genetische centra de mogelijkheid tot diagnostische testing van aangetaste personen en presymptomatische testing van gezonde familieleden.

Erfelijke darmkanker
Het voorkomen van darmkanker in ons land wordt geschat op 5%. Ongeveer 1 op 20 gevallen van darmkanker is erfelijk bepaald. Binnen deze erfelijke groep maken we een onderscheid tussen polyposis syndromen, zoals de familiale adenomateuze polyposis (FAP), en de non-polyposis syndromen, zoals het hereditair non-polyposis colorectaal carcinoma syndroom (HNPCC).

Familiale adenomateuze polyposis (FAP)
FAP is een aandoening die ongeveer 3 op 100 000 personen treft.
Aangetaste personen ontwikkelen op jonge leeftijd talrijke poliepen in de dikke darm. Deze poliepen zijn uitstulpingen van het slijmvlies van de darmwand in de darmholte. Poliepen zijn goedaardig, maar kunnen ontaarden in kwaadaardige tumoren. Darmpoliepen komen ook vaak voor bij normale personen. FAP-patiënten ontwikkelen er echter veel meer: honderden poliepen, verspreid over de volledige lengte van de dikke darm.
Poliepen geven meestal geen symptomen wanneer ze klein zijn. Als ze echter groeien of kwaadaardig worden, kunnen er wel klachten optreden: aanwezigheid van slijm of bloed in de stoelgang, diarree, constipatie en buikkrampen.
FAP is een autosomaal dominante aandoening, veroorzaakt door een genetische afwijking op chromosoom 5. Bij ongeveer 70% van de families kan de verantwoordelijke genfout worden aangetoond. Het genetisch onderzoek in een tot dan toe niet onderzochte familie (= diagnostische test), duurt meestal meerdere maanden. Als bij een familielid de verantwoordelijke mutatie gekend is, is het mogelijk bij zijn of haar verwanten na te kijken of zij wel of niet dragers zijn van dezelfde genetische afwijking. Op die manier kan men te weten komen wie wel of wie geen FAP zal ontwikkelen.
Omdat tumoren op jonge leeftijd kunnen ontstaan, wordt de test ook aangeboden aan personen jonger dan 18 jaar.
In ongeveer 30% van de gevallen is een patiënt de eerste bij wie FAP in de familie wordt vastgesteld en zijn géén van beide ouders dragers van de genetische afwijking. De patiënt is dan drager van een ‘nieuwe’ mutatie, die hij wel kan doorgeven aan zijn kinderen. De kans dat dragers van het gendefect darmkanker ontwikkelen in de loop van hun leven, is bijzonder groot en benadert bijna 100%.

De gevolgen van het testresultaat
Als iemand drager blijkt te zijn, is het belangrijk vanaf 10 à 12 jaar poliepen op te sporen via een jaarlijks darmonderzoek. Aangezien de kans op darmkanker bijna 100% is, wordt meestal op relatief jonge leeftijd overgegaan tot het preventief verwijderen van de dikke darm.
Als iemand de mutatie niet heeft overgeërfd, zijn de vaak belastende controle-onderzoeken niet langer nodig. Het risico op het ontwikkelen van darmkanker is bij deze personen hetzelfde als bij de algemene bevolking.
In een aantal van de onderzochte families kan de mutatie echter niet gevonden worden. Bij deze families is predictieve testing niet mogelijk en weet men niet wie wel en wie geen FAP zal ontwikkelen. Controle-onderzoeken van de darm worden dan best in eerste instantie bij alle eerstegraadsverwanten (ouders, broers, zussen, kinderen) uitgevoerd.

Hereditair non-polyposis colorectaal carcinoma syndroom (HNPCC)
HNPCC vertegenwoordigt 1 à 5 % van alle patiënten met darmkanker. Zoals bij FAP ontwikkelt zich ook bij deze aandoening kanker uit een poliep die op zich niet kwaadaardig is, maar na verloop van tijd kan ontaarden in kanker. Er kunnen tijdens de overgang van een poliep naar een tumor klachten optreden zoals diarree, constipatie, buikkrampen en aanwezigheid van slijm of bloed in de stoelgang.
Men spreekt van een ‘non-polyposis syndroom’ om het onderscheid aan te duiden met FAP dat een ‘polyposis syndroom’ is. Bij FAP komen namelijk zeer veel poliepen (meer dan 100) vóór en dit reeds voor de volwassen leeftijd, terwijl men bij HNPCC op volwassen leeftijd slechts enkele poliepen waarneemt. Een vierde van de HNPCC-patiënten ontwikkelt zelfs kanker op twee verschillende plaatsen in de dikke darm. Ook baarmoederkanker komt voor. Andere vormen van kanker zoals kanker van eierstokken, maag en urinewegen, komen vaker voor dan in de algemene populatie.
De overerving is autosomaal dominant.
Er zijn momenteel reeds meerdere genen gekend die HNPCC veroorzaken. Het diagnostisch genetisch onderzoek is daardoor zeer ingewikkeld. Bovendien is de mutatie niet in alle families met HNPCC opspoorbaar.
Elke persoon die een afwijkend HNPCC-gen geërfd heeft, heeft 80% kans om in de loop van zijn leven darmkanker te ontwikkelen. De gemiddelde leeftijd waarop darmkanker in deze families vastgesteld wordt, is 45 jaar.

De gevolgen van het testresultaat
Voor dragers van een mutatie is het sterk aangeraden regelmatig controle-onderzoeken van de darm te laten verrichten, om kanker in een vroegtijdig stadium te ontdekken of om darmpoliepen preventief te verwijderen. Als de poliepen tijdig opgespoord en verwijderd worden, kan men darmkanker voorkomen. Vrouwen hebben bovendien een verhoogd risico om in de loop van hun leven baarmoederkanker te krijgen en ook hiervoor gebeurt er best regelmatig een grondig onderzoek.
Wie de mutatie niet geërfd heeft, hoeft verder ook geen darmonderzoeken meer te ondergaan. Hun risico op het ontwikkelen van kanker is niet gestegen in vergelijking met de algemene bevolking.
In families waarin HNPCC werd vastgesteld, maar waar géén mutatie werd gevonden, kan géén predictief genetisch onderzoek aangeboden worden. In deze families kan men dus niet nagaan wie wel en wie niet een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van darmkanker of andere tumoren. Aan alle nauwe verwanten in deze families wordt dan ook aangeraden regelmatig controle-onderzoeken van de darm te laten uitvoeren.

Erfelijke borst- en eierstokkanker
Westerse vrouwen hebben in de regel een risico van 1 op 10 om in de loop van hun leven borstkanker te ontwikkelen en een risico van 1 op 70 op eierstokkanker. Voor sommige vrouwen ligt dit risico veel hoger. Meestal zijn er in de familie van deze vrouwen reeds vele nauwe verwanten (moeders, grootmoeders, tantes, zussen, …) die borst- en/of eierstokkanker hebben ontwikkeld. In zo’n families, kan het ontwikkelen van borst- en/of eierstokkanker erfelijk bepaald zijn en worden deze aandoeningen veroorzaakt door de aanwezigheid van een autosomaal dominant overerfbaar gendefect in één van de twee tot nu toe gekende borstkankergenen. Slechts 10% van alle vrouwen ontwikkelt borstkanker in de loop van hun leven. 5 à 10 % van alle borst- en eierstokkankers zijn te wijten aan een dergelijke erfelijke voorbeschiktheid.
In sommige families wordt borst- en/of eierstokkanker op autosomaal dominante wijze overgeërfd. Er zijn momenteel 2 borstkankergenen gekend, namelijk op chromosoom 17 en op chromosoom 13, die men respectievelijk BRCA1 en BRCA2 noemt. Er zijn ongetwijfeld nog andere genen betrokken bij erfelijke borstkankers, die momenteel nog niet kunnen opgespoord worden. De kans bestaat dus dat met behulp van de huidige genetische onderzoekstechnieken géén mutatie wordt teruggevonden, zelfs wanneer de persoonlijke en/of familiale voorgeschiedenis wijst in de richting van een genetische voorbeschiktheid.
Het DNA onderzoek naar een mutatie in één van beide genen is zeer ingewikkeld en neemt geruime tijd in beslag vooraleer het testresultaat bekend is.
Vrouwen bij wie men een mutatie heeft kunnen aantonen, hebben een sterk gestegen risico voor het ontwikkelen van borstkanker (tot 85%) en eierstokkanker (tot 65%). Ook mannen uit deze families kunnen de mutatie erven. Ze zullen zelden zelf borstkanker ontwikkelen, maar kunnen het wel doorgeven aan hun kinderen.

De gevolgen van het testresultaat
Een gezonde vrouw die draagster is, staat voor een moeilijke keuze. Borst- en eierstokkanker kunnen tot op heden niet voorkomen worden. Zij moet kiezen voor de opvolging die voor haar het meest comfortabel is en waarbij zij zich veilig voelt. Zo kan zij, in overleg met haar arts, bijvoorbeeld kiezen voor frequente mammografie en regelmatig klinisch onderzoek. Een andere optie is de preventieve heelkundige verwijdering van borsten en/of eierstokken. Dit laatste kan geen lichtzinnige beslissing zijn. De verschillende operatietechnieken, de esthetische en emotionele implicaties en de overblijvende risico’s kan ze uitvoerig met het betrokken team bespreken.
Voor wie geen draagster is en de mutatie niet overgeërfd heeft, blijft het risico op borst- en eierstokkanker beperkt tot het normale risico dat iedere vrouw loopt.
In de families waar men bij personen die reeds kanker doormaakten, géén mutatie heeft kunnen aantonen, kan dus géén presymptomatisch onderzoek worden aangeboden. Bij deze families is het toch aan te raden dat alle nauwe verwanten regelmatig controle-onderzoeken laten uitvoeren omdat het testresultaat een erfelijke aanleg niet kan uitsluiten.

Andere erfelijke kankers
Ook bij andere, zeldzamere kankers kan genetisch onderzoek een belangrijke rol spelen. De twee best gekende zijn het Von Hippel Lindau syndroom (VHL-syndroom) en multipele endocriene neoplasie (MEN). Deze familiale kankersyndromen worden op dominante wijze overgeërfd. Ze worden gekenmerkt door tumoren van de hersenen en van de inwendige klieren. In de meeste families (>70%) kan door genetisch onderzoek de verantwoordelijke mutatie aangetoond worden. Eens een mutatie in een familie werd gevonden, kan aan gezonde familieleden presymptomatisch onderzoek worden aangeboden om na te gaan wie een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van kanker en bij wie dus regelmatige controle-onderzoeken aangewezen zijn.

Andere erfelijke aandoeningen
De lijst van ziekten waarvoor predictief genetisch onderzoek mogelijk is, neemt steeds toe. Zo zijn er tal van familiale ziekten, zoals bijvoorbeeld van het hart- en vaatstelsel, de nieren, het skelet, de huid, het gehoor, het gezicht …, waarvoor predictief genetisch onderzoek kan gebeuren. Te hoge cholesterol in het bloed of hypercholesterolemie kan in sommige families bijvoorbeeld voorkomen als autosomaal dominant erfelijke aandoening.
Wanneer een bepaald probleem in de familie voorkomt en de diagnose hiervan gekend is, kan in een centrum voor erfelijkheidsonderzoek steeds uitgezocht worden of een genetisch predictieve test mogelijk is.

Hoeveel kost een predictieve test?

De ziekteverzekering en de overheid betalen het grootste deel van de kosten van de gespecialiseerde onderzoeken. De betrokken aanvragers van de predictieve test betalen een remgeld, net zoals voorzien bij andere medische prestaties.

Centra voor erfelijkheidsonderzoek

Universitaire Instelling Antwerpen
Centrum Medische Genetica
Universiteitsplein 1
Gebouw T - 6e verdieping
2610 Wilrijk
03/820.25.70
www.uia.ac.be/dnalab

Universitair Ziekenhuis Gent
Dienst Medische Genetica, OK5
De Pintelaan 185, 9000 Gent
09/240.36.03
allserv.rug.ac.be/~sdebie/index.html

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Brussel
Medische Genetica
Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel
02/477.60.71
www.az.vub.ac.be/CMG

Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg
Centrum voor Menselijke Erfelijkheid
Herestraat 49, 3000 Leuven
016/34.59.03
www.uzleuven.be/diensten/cme/samenwerking/


Verenigingen rond erfelijke en aangeboren aandoeningen waarvoor predictieve genetische testen mogelijk zijn
TREFPUNT ZELFHULP VZW
E. Van Evenstraat 2c, 3000 Leuven
016-23.65.07
www.zelfhulp.be