Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van pijn

dossier Het Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen van het Riziv heeft een consensusrapport over ‘Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van pijn’ opgesteld.

Iedereen maakt ooit kennis met pijn, ofwel chronisch, ofwel acuut. Als pijn langer dan 3 tot 6 maanden aanhoudt, wordt hij chronisch. Alhoewel pijn waarschijnlijk het meest voorkomende symptomen is, blijft pijn één van de minst erkende en minst correct behandelde medische problemen. Ondanks de huidige stand van de kennis over fysiopathologische pijnmechanismen
en de mogelijkheden van de geneeskunde blijven nog teveel patiënten geconfronteerd met onvoldoende behandelde chronische pijn.

Acute pijn

Deze wordt gekenmerkt door het plotse optreden, meestal als gevolg van een ziekte, trauma of heelkunde. Acute pijn is beperkt in duur en meestal is er een duidelijk verband tussen de pijn en de weefselbeschadiging. Bij het beginvan de behandeling kan de afname van de pijn worden verwacht en een tijdsduur worden voorspeld.
Acute pijn heeft meestal een vast te stellen relatie in tijd en qua oorzaak met een ongeval of een ziekte. Hij verdwijnt binnen een te verwachten genezingsperiode.

Chronische pijn

Chronische pijn wordt omschreven als een ‘pijn zonder ogenschijnlijke biologische waarde die langer duurt dan de normale genezingstijd van het weefsel’ wat meestal genomen wordt rond de 3 maanden. Meer en meer wordt aangenomen dat acute en chronische pijn kunnen deel uitmaken van een continuüm eerder dan ze alleen te zien als afzonderlijke entiteiten. Om die reden wordt chronische pijn steeds vaker ‘persisterende pijn’ genoemd.
Wanneer pijn langer duurt dan 3 maanden of langer dan verwacht wordt voor de genezing van het acute probleem, dan wordt de ervaring complex. Vaak komen dan psychologische fenomenen aan bod zoals klachten van slechte slaapkwaliteit, vermoeidheid, depressie of concentratiestoornissen. Psychosociale fenomenen kunnen een belangrijke rol spelen in de hardnekkigheid, de persistentie van pijn.
Chronische pijn moet daarom altijd bestudeerd worden in een biopsychosociaal kader. Chronische pijn is een complex, wijd verspreid en schadelijk probleem dat ongeveer 20% van de Europese bevolking treft.
Chronische pijn komt het meeste voor bij personen van middelbare leeftijd en komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Chronische pijn is een van de belangrijkste redenen om medische hulp te zoeken. Chronische pijn mag daarom beschouwd worden als een majeur probleem voor de volksgezondheid, het reduceert de levenskwaliteit en heeft belangrijke economische implicaties.
De statistieken tonen de enorme negatieve impact van chronische pijn, de omvang van de hiermee geassocieerde economische en sociale kosten en de sterk verminderde levenskwaliteit van de miljoenen personen die eraan lijden. Aanslepende en chronische pijn verstoren de eetlust en mogelijks de slaap wat de patiënt verzwakt en zijn herstel na behandelingen vertraagt. Ook het gedrag, het gemoed en de mentale functies van de patiënt worden negatief beïnvloed door aanhoudende pijn. Dit kan leiden tot depressie of overmatige stress en een verminderde levenskwaliteit. Zonder adequate behandeling, zijn deze personen vaak niet in staat om te werken of zelfs de meest eenvoudige taken uit te voeren.

Oorsprong van pijn

De oorsprong van de pijn maakt een onderverdeling mogelijk in:
• nociceptieve pijn die ontstaat door beschadiging van weefsels zoals de huid, de spieren, het bot, de ingewanden;
• neuropathische pijn die ontstaat door een primaire beschadiging of een dysfunctie van het zenuwstelsel;
• complexe regionale pijnsyndromen: die evolueert van nociceptieve pijn naar sympathisch gemedieerde neuropathische pijn.

Medicamenteuze behandeling van pijn

PIJNSTILLERS (analgetica):

1. Paracetamol (merknamen o.a.: Perdolan mono®, Dafalgan®, Panadol®)

Dit blijft de eerste keuze bij behandeling van acute (na tandextractie, postoperatieve pijn en post- partum pijn) en chronische pijn (in het bijzonder artrose), zowel bij kinderen als bij volwassenen en ouderen.

Doseringen:
Oraal 500 mg à 1 g tot eventueel 4 x per dag. Bij chronisch gebruik raadt men aan de dosis van 2,5 g per dag niet te overschrijden. Bij kinderen: 10 à 15 mg/kg tot 4 x per dag.
Parenteraal (rechtstreeks in bloed): tot 4 x 1 g per dag met een interval van minimum 4 uur tussen twee toedieningen.
Omdat de absorptie van paracetamol via rectale weg langzamer gebeurt, is het aan te bevelen een dubbele dosis te geven, maar de toedieningsfrequentie te halveren.

Bijwerkingen :
In therapeutische dosering treden weinig bijwerkingen op. Bij volwassenen zijn problemen te verwachten vanaf een inname van 10 g. Soms wordt reeds toxiciteit gezien vanaf lagere hoeveelheden, bijvoorbeeld bij ondervoeding of na langdurig vasten, bij alcoholici, bij leverlijden of bij het gebruik van sommige geneesmiddelen (isoniazide, rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, zidovudine).

Ook acetylsalicylzuur (aspirine) kan gebruikt worden bij acute en chronische pijnen. De voorkeur wordt gegeven aan een goed oplosbaar aspirine en/of aan een aspirine die in de darmen oplost. Bij hiervoor gevoelige personen kan aspirine maagklachten veroorzaken. Bij kinderen kan acetylsalicylzuur het risico op het syndroom van Rye verhogen bij kinderen die lijden aan virale infecties (influenza, waterpokken), en het gebruik bij deze leeftijdscategorie wordt afgeraden, behalve voor enkele specifieke indicaties. Aspirine wordt ook ten stelligste afgeraden tijdens het laatste semester van de zwangerschap.

2. NSAID (Niet-steroidale ontstekingsremmers)

Bij acute pijn zouden NSAID (o.a. de merknamen: Cataflam®, Clinoril®, Diclofenac®, Tolectin®, Voltaren®, Brufen®,Junifen®, Nurofen®, Apranax®, Artiflam®, Rofenid®, Naprosyne®, Dolcidium®, Indocid®, Brexine®, Feldene®, Piroxicam®, Tilcotil®...)
wat werkzamer zijn( dan paracetamol 1000 mg), acetylsalicylzuur (650 mg) en zwakkere opioïden zoals tramadol (100 mg) en codeïne (60 mg).
Hierbij scoren diclofenac (50 mg) en ibuprofen (400 mg) nagenoeg gelijk. De werkzaamheid en het risico van neveneffecten van NSAID is dosisafhankelijk. In praktijk wordt gestreefd naar de laagste effectieve dosis.
Belangrijke ongewenste effecten, zeker bij ouderen, zijn het uitlokken van hartfalen, het ontwikkelen van hypertensie en nierstoornissen.
Omwille van de mogelijke bijwerkingen, worden NSAID’s niet aangeraden voor kinderen.

3. Narcotische analgetica

De narcotische analgetica kunnen geklasseerd worden volgens hun pijnstillend vermogen.
• Weinig krachtige analgetica: codeïne, dihydrocodeïne en dextropropoxyfeen.
• Matig krachtige analgetica: pethidine, pentazocine, tilidine en tramadol.
• Krachtige analgetica: buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, morfine, methadon, oxycodon, piritramide.

Codeïne , dihydrocodeïne
Codeïne heeft geen plaats in monotherapie voor pijnbestrijding, wel eventueel in combinatie met paracetamol (zie verder). Het grootste nadeel van codeïne is zijn constiperende werking.

Tramadol
Tramadol is effectief in de symptomatische behandeling van postoperatieve en chronische pijn en bij de symptomatische behandeling van neuropathische pijn op korte en op middellange termijn.
Tramadol geeft minder constipatie dan morfine. Het geeft geen belangrijke ademhalingsdepressie, maar nausea en braken komen in 30 à 40% van de gevallen voor.
Tramadol in druppelvorm kan toelaten om de initiële misselijkheid te beperken. De druppelvorm is ook nuttig voor initiële dosisbepaling en bepaalde vormen van doorbraakpijn.

Morfine en andere krachtige opioïden
Morfine is het voorkeurspreparaat onder de sterke opioïde geneesmiddelen. Morfine heeft een uiterst belangrijke rol bij kankerpijnbeheersing. Meer dan 80% van kankerpatiënten die ernstig pijn lijden, reageert goed op morfine.
In sommige gevallen kunnen de sterke opioïden de cognitieve prestaties die door de intensiteit van de pijn verstoord werden, verbeteren maar in andere gevallen gaat de vermindering van de pijn samen met bijwerkingen die niet aanvaardbaar zijn voor een behandeling op lange termijn: slaperigheid, duizeligheid, moeheid.
Orale toediening geniet de voorkeur. Als startdosis kan men elke vier uur 5 à 10 mg toedienen van een morfinepreparaat met directe werking via orale weg (tablet of vloeistof) of rectaal om de vier uur, gevolgd door dosisbepaling. Zodra een aangepaste pijnstillende werking wordt verkregen, is het mogelijk om over te stappen op een vorm met verlengde afgifte: tabletten met verlengde afgifte elke 12 uur of capsules/granules met verlengde afgifte elke 24 uur. In de realiteit lijkt het eenvoudiger (en zo gebeurt het spijtig genoeg ook meestal) om onmiddellijk te starten met een preparaat met verlengde afgifte van 20-30 mg 2 maal per dag. Dit wordt afgeraden omwille van de individuele noodzakelijke dosisbepaling.
Indien orale toediening onmogelijk is door problemen met het slikken, misselijkheid, braken of intestinale obstructie, kan een beroep worden gedaan op rectale of transdermale (fentanyl), sublinguale (buprenorfine), subcutane, intraveneuze of epidurale toediening. Transdermale vormen hebben geen plaats in de behandeling van acute of postoperatieve pijn. Ze nemen een gelijkaardige plaats in als de andere opioïden bij de behandeling van ‘stabiele’ chronische pijn als standaardbehandeling van persistente pijn die gevoelig is voor opiaten.

Voornaamste bijwerkingen
- Constipatie (systematisch preventief bestrijden).
- slaperigheid en respiratoire depressie, vooral bij hoge doses.
- Misselijkheid en braken, vooral in het begin van de behandeling.
- Orthostatische hypotensie
- Euforie
- Zweten.
- De morfineachtige analgetica kunnen aanleiding geven tot depressie van het centrale zenuwstelsel bij de foetus. Morfineachtige analgetica kunnen bij borstvoeding leiden tot respiratoire depressie en ontwenningsverschijnselen bij pasgeborenen.

Oxycodon
is een krachtig semisynthetisch opioïd verwant met morfine. Het kan dienen voor matige tot ernstige, ook viscerale, pijn, meestal in combinatie met paracetamol. Het geeft minder kans op hallucinaties.

Hydromorfon is een semisynthetisch opioïd welke een effectief alternatief is voor morfine. Het geeft minder nausea, jeuk en sedatie dan morfine.

Transdermale klevers van Fentanyl vormen een alternatieve route dan de orale toediening. Vele patiënten verkiezen de fentanylklevers boven de orale morfine omwille van minder constipatie en mentale verwarring.

4. Combinatieprodukten met paracetamol

Paracetamol + codeïne
De combinatie paracetamol + codeïne 60 mg is bij volwassenen doeltreffender dan paracetamol in monotherapie. Bij niet reageren op paracetamol of op de combinatie paracetamol en NSAID is toevoeging van codeïne doeltreffend bij acute pijn, postoperatieve pijn en chronische pijn.
De vermindering van de pijn is echter beperkt en gaat gepaard met een toename van de bijwerkingen (duizeligheid, slaperigheid).

Paracetamol + tramadol
Geen gegevens.

Paracetamol + NSAID
De combinatie paracetamol en NSAID’s is doeltreffend; het analgetische effect van de verschillende NSAID’s is vergelijkbaar.

Paracetamol + Cafeïne
Geen gegevens.

5. Antidepressiva & anti-epileptica

Een overwegend neuropathische pijn wordt op de eerste plaats behandeld met tricyclische antidepressiva (TCA). TCA’s (vooral amitriptyline) werken tegen o.m. diabetische polyneuropathie als tegen postherpetische neuralgie en aangezichtspijn.
Indien er contra-indicaties of teveel bijwerkingen zijn, kan overgegaan worden naar de nieuwere anti-epileptica:
• Carbamazepine is effectief is voor de behandeling van diabetische neuropathie en trigeminusneuralgie.
• Gabapentine is effectief is in het verminderen van de pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie en van de pijn bij postherpetische neuralgie. gabapentine ook effectief is voor de behandeling van fantoompijnen. Gabapentine is niet onderzocht bij trigeminusneuralgie.
• Fenytoïne is effectief voor de behandeling van diabetische neuropathie maar is niet onderzocht voor de behandeling van pijn ten gevolge van trigeminusneuralgie en postherpetische neuralgie.
• Pregabaline geeft gelijkaardige resultaten als gabapentine maar is minder onderzocht in studies.
• Natriumvalproaat is enkel onderzocht voor diabetische neuropathie. Er zijn aanwijzingen dat natriumvalproaat effectief is in het verminderen van pijn bij patiënten met een pijnlijke diabetische neuropathie
Voor andere anti-epileptica is het effect niet bewezen of zeer klein.

Pijnstillers (analgetica) kunnen in sommige onstandigheden nodig zijn. Wanneer een combinatietherapie nodig blijkt, moet zoveel mogelijk ernaar gestreefd worden om deze zo eenvoudig mogelijk te houden, dit wil zeggen, liefst slechts twee therapeutische klassen en binnen een therapeutische klasse wordt slechts één molecule bij dezelfde patiënt toegediend. Er moet voor gepleit worden dat patiënten die behandeld worden voor neuropathische pijn zeer regelmatig geëvalueerd worden, zeker tijdens de opstartfase van nieuwe medicatie. Voor iedere neuropathische pijn is wel een geschikt middel te vinden, maar dit vraagt van de behandelaar een specifieke kennis en kunde.
Opiaten worden niet gebruikt bij neuropathische pijn.

De pijnladder bij chronische pijn

De Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) heeft in 1986 een “pijnschaal” opgesteld voor een rationeel gebruik van pijnstillers bij kankerpatiënten. Deze schaal wordt momenteel gebruikt bij de behandeling van elke chronische pijn, zowel kankerpijn als niet-kankerpijn. De aanbevelingen van de WGO pleiten voor het gebruik van specifieke geneesmiddelen in adequate doses en op regelmatige tijdstippen en kaderen in een therapeutische logica die berust op drie principes:
• Het “pijnsymptoom” evalueren door aandachtig naar de patiënt te luisteren;
• Een therapeutisch doel vooropstellen door een realistische kijk op de situatie, waarbij men niet dadelijk het hele chronische pijnbeeld mag willen corrigeren;
• Een beleid van pijnverlichting volgen met toepassing van een therapeutische logica, gebruik makend van een beperkt aantal analgetica, gerangschikt volgens drie opeenvolgende niveaus.

Eerste niveau: “Behandeling van lichte tot matige pijn”. Deze pijn wordt behandeld met niet-opioïde analgetica. Paracetamol wordt aanbevolen als eerstelijns pijnstiller of analgeticum: paracetamol wordt erkend als een efficiënt analgeticum dat in vergelijking met de andere analgetica van het eerste niveau weinig bijwerkingen veroorzaakt.

Tweede niveau: “Behandeling van matige tot hevige pijn”. Dergelijke pijn vereist behandeling met zwakke ("lichte") opiaten in combinatie met een niet-opioïd analgeticum van het eerste niveau. De combinatie van twee analgetica, waarvan de werkingsmechanismen elkaar aanvullen, is immers efficiënter dan dezelfde analgetica afzonderlijk te gebruiken.

Derde niveau: “Behandeling van hevige tot zeer hevige pijn”. Dit vereist het gebruik van krachtige opioïden. De standaard voor deze groep is het opiaat morfine.
Krachtige opiaten (opgepast opiaten is geen synoniem voor opioïden) of synthetische opioïden, alleen of in combinatie met niet-opioïde analgetica van niveau 1, zijn aangewezen als alle andere behandelingen ontoereikend zijn.
Bij niet-kwaadaardige chronische pijnsyndromen is het niet altijd noodzakelijk om met stap 3 van de pijnladder te beginnen. De medicaties van stap 1 zijn pijnstillers die een goed resultaat kunnen hebben.

Co-analgetica die het analgetisch effect van pijnstillers versterken, zijn soms noodzakelijk. Antidepressiva, en dan vooral de tricyclische, en centrale antihypertensiva versterken de pijnstilling bij neuropatische pijn. Relaxantia kunnen nuttig zijn wanneer de patiënt spiercontracturen heeft. Intraveneuze toediening van lokale anesthetica (bijv. lidocaïne) geeft een aantal dagen pijnverlichting. Antihistaminica hebben een sederend en jeukverminderend effect. Anxiolytica kunnen nuttig zijn bij angstige en gespannen patiënten. Een slaapmiddel kan ervoor zorgen dat de patiënt een rustige nacht heeft.

Het volledige rapport ‘Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van pijn’ kan geraadpleegd worden op de website van het Riziv: www.riziv.fgov.be
(“Geneesmiddelen en andere…” – “wetenschappelijke informatie” – “consensusvergaderingen”).