Behandeling van seksueel misbruik

dossier De Nederlandse Gezondheidsraad heeft in januari 2004 een rapport gepubliceerd over het omgaan met en de behandeling van traumatische jeugdervaringen, vooral dan seksueel misbruik op jeugdige leeftijd.

Traumatische jeugdervaringen zijn belangrijke risicofactoren

Seksueel misbruik en andere traumatische ervaringen in de jeugd zijn belangrijke risicofactoren voor psychische problemen en psychopathologie bij volwassenen. Er is alle reden om in de hulpverlening alert te zijn op eventueel moeilijk bespreekbare herinneringen aan traumatische jeugdervaringen. Het is onmogelijk om op grond van een klinisch beeld conclusies te trekken over de aanwezigheid van specifieke traumatische gebeurtenissen in de voorgeschiedenis van een patiënt.

Herinneringen zijn reconstructies met een functie in het heden

Lange tijd is gedacht dat ervaringen integraal in het geheugen worden geregistreerd en als herinnering opgeslagen. Dit beeld is niet correct. Er is sprake van een meervoudig geheugen, wat wil zeggen dat de verschillende aspecten van een ervaring op verschillende plaatsen, verbonden door associaties, worden opgeslagen. Het ophalen van een herinnering impliceert altijd een reconstructie en niet een directe weergave.

Deze reconstructie is gekoppeld aan de huidige situatie en wordt beïnvloed door de sociale context: die kan bepaalde herinneringen zowel stimuleren als bemoeilijken. Een herinnering kan worden beleefd als een betrouwbare en authentieke weergave van een gebeurtenis in het verleden, maar de mate waarin hij daarvan afwijkt kan aanzienlijk zijn.

Vergeten en hervinden zijn normale verschijnselen

Wat niet is opgeslagen in het geheugen, kan niet herinnerd, vergeten of hervonden worden. Als een opgeslagen herinnering moeilijk toegankelijk wordt, raakt hij vergeten. Een vergeten herinnering kan worden opgehaald als zich de juiste factoren (cues) voordoen: geheugensteuntjes of zoektermen die de juiste associaties oproepen, en als er geen processen optreden die de bewuste beleving van de opgeroepen herinnering tegengaan. Vergeten en hervinden zijn gewone, functionele verschijnselen, waarbij verschillende mechanismen een rol kunnen spelen.
Belangrijke emotionele of traumatische ervaringen worden sterker opgeslagen dan gewone ervaringen. Ze worden daardoor in het algemeen goed, zij het soms fragmentarisch, herinnerd. Ook deze herinneringen kunnen geheel of gedeeltelijk - tijdelijk of context-afhankelijk - ontoegankelijk raken, en eventueel weer worden hervonden. In welke mate dat voorkomt, is niet duidelijk. Het is aangetoond dat overmatige angst en stress de geheugenfunctie sterk beïnvloeden, zowel wat betreft de codering, de opslag als het ophalen. De precieze mechanismen achter het vergeten van traumatische ervaringen bij mensen zijn niet bekend.

Niet-melden, ontkennen en zelfrapportages van vergeten en hervinden zijn lastig te interpreteren

Niet-melden of ontkennen van het ervaren hebben van seksueel misbruik komt vrij geregeld voor. Dit hangt niet noodzakelijk samen met vergeten of speciale geheugenmechanismen. Als iemand rapporteert dat hij een herinnering aan een traumatische ervaring eerst is vergeten en vervolgens heeft hervonden, is de interpretatie daarvan bijzonder lastig: het is niet altijd duidelijk wat met vergeten wordt bedoeld en in hoeverre herinneringen ook werkelijk ontoegankelijk waren. Het onderscheid tussen niet vertellen, niet willen herinneren en niet kunnen herinneren is in de praktijk niet altijd scherp te maken.

Ingebeelde herinneringen komen in sommige omstandigheden méér voor

Ingebeelde herinneringen komen bij iedereen voor. Dit wordt vooral verklaard door het verwarren van de verschillende bronnen van opkomende beelden en gedachten: fantasie, voorstellingsvermogen, dromen, verhalen van anderen en eigen belevenissen. Ook kan de betekenis van een herinnering veranderen door herinterpretatie, hertaxatie of herattributie. Het blijkt ook mogelijk ingebeelde, fictieve herinneringen aan ingrijpende persoonlijke gebeurtenissen te ervaren. De kans hierop is groter dan gemiddeld bij een combinatie van bepaalde persoonlijkheidskenmerken of psychiatrische stoornissen en bij suggestieve beïnvloeding door een belangrijk persoon of vanuit een belangrijke andere bron.

Psychotherapie kan het toelaten en ophalen van herinneringen mogelijk maken

Er zijn vele redenen waarom sommige patiënten voor het eerst over bepaalde gevoelens en herinneringen praten in het kader van psychotherapie. De setting biedt, als het goed is, veiligheid en acceptatie van negatieve gevoelens van angst, agressie, ambivalentie, schuld, schaamte, wraak en ongeoorloofde lust. Deze veiligheid kan ruimte bieden om pijnlijke herinneringen onder woorden te brengen; niet zelden wordt het daarna ook mogelijk om met anderen over zo'n herinnering te praten.
In psychotherapie wordt altijd gesproken over bepaalde aspecten van het functioneren van de patiënt. Dit vergemakkelijkt het ophalen van herinneringen. In therapeutische situaties kunnen zich ook bijzondere factoren (cues) voordoen, die voorheen moeilijk toegankelijke details of gebeurtenissen oproepen.

Psychotherapie stimuleert herinterpretatie van herinneringen

Vrijwel alle vormen van psychotherapie richten zich in enige mate op het veranderen van de betekenis van klachten voor de patiënt, zodat deze er minder door gehinderd wordt in het dagelijks functioneren. Deze betekenisverandering gaat gepaard met een veranderde kijk op aspecten uit de voorgeschiedenis en met een herinterpretatie van herinneringen. De nieuwe interpretatie is in de eerste plaats één waarmee de patiënt beter uit de voeten kan en is niet altijd een meer accurate weerspiegeling van de werkelijkheid. Het bespreken van het verleden is niet gericht op het vinden van de waarheid, maar op het toekennen van een betekenis aan herinneringen.
Herinterpretatie van herinneringen geeft nieuwe inhoud aan de levensgeschiedenis en daarmee mogelijk aan de relatie met belangrijke personen uit die levensgeschiedenis. De gevolgen hiervan kunnen zowel positief als negatief gewaardeerd worden: de relatie kan verbeteren of afstandelijker worden en de nieuwe geschiedenis.

Suggestieve beïnvloeding van herinneringen moet vermeden worden

Een suggestieve werkwijze van de therapeut als de patiënt herinneringen ophaalt, vormt door haar sturende werking het grootste risico voor het ontstaan van fictieve herinneringen met een aan de suggestie gerelateerde inhoud. Dit speelt met name een rol als een verklaring voor klachten wordt gezocht, bijvoorbeeld in een verondersteld traumatisch verleden. Het risico is groter bij patiënten met bepaalde persoonlijkheidskenmerken en met bepaalde psychiatrische stoornissen, bij therapeuten die hun overtuiging sterk kunnen overbrengen, bij vage herinneringen en bij moeilijk verklaarbare klachten. De kans op fictieve herinneringen wordt vergroot door het gebruik van bepaalde methoden om herinneringen te stimuleren.

Een authentiek beleefde herinnering is een gegeven in therapie,

Een authentiek beleefde herinnering is een gegeven in therapie, maar is niet altijd historisch juist
Een authentiek beleefde herinnering wordt als 'waar' beleefd. Het gevoel van authenticiteit wordt onder meer versterkt door zintuiglijke details en begeleidende emoties. Ook fictieve herinneringen kunnen als authentiek worden beleefd en dezelfde intensiteit hebben als ware herinneringen. In therapie is het verhaal van de hulpvrager een belangrijk gegeven, maar de therapeut kan in principe niet weten of het verhaal historisch juist is, tenzij hij de historische feiten kent.
Een behandelaar dient de patiënt te informeren over relevante aspecten van de voorgestelde behandeling. Vooral wanneer het bespreken van emotionele herinneringen een belangrijke rol kan gaan spelen, past hierin informatie over de functie van het bespreken van herinneringen in therapie: gericht op de huidige betekenis en niet op het vinden van de ware toedracht. Ook kan hierbij worden aangegeven dat zonder verdere concrete aanwijzingen uit herinneringen niet betrouwbaar is af te leiden wat werkelijk gebeurd is.

Therapie kan botsen met de juridische procesgang

Seksueel misbruik kan in juridische zin een onrechtmatige daad of misdrijf opleveren. In therapie opgekomen herinneringen aan een dergelijke ervaring leiden soms tot schadevergoedingsvorderingen of aangiftes bij de politie met mogelijk strafvervolging.
Een herinnering, ook als hij als authentiek beleefd wordt, kan echter niet gelden als maatschappelijk of juridisch feit. Juridische waarheidsvinding is geen taak van de behandelend therapeut en een behandelaar dient zich - zowel op wetenschappelijke gronden als om redenen van beroepsethiek - te onthouden van uitspraken over de betrouwbaarheid van een verklaring van een patiënt. Bij opgekomen herinneringen aan mogelijk onrechtmatige daden en strafbare feiten, dient de behandelaar de relatie tussen therapeutische en juridische processen zo enigszins mogelijk aan de orde te stellen in zijn gesprek met de patiënt. Hij dient een patiënt niet aan te zetten tot juridische stappen en hem er op te wijzen dat therapie en rechtsspraak elkaar soms (tijdelijk) kunnen uitsluiten.