Zwangerschap en veneuze trombose

dossier Zwangerschap geeft een geringe verhoging van het risico op veneuze trombo-embolie (diep veneuze trombolie en/of longembolie). Als een vrouw voor de zwangerschap al antistollingsmiddelen gebruikt, dan moet daar in ieder geval mee worden doorgegaan. Wel zal aanpassing van de medicatie nodig zijn omdat sommige geneesmiddelen gevaarlijk kunnen zijn voor de foetus. In sommige onstandigheden is het ook nodig om preventief antistollingsmiddelen in te nemen tijdens en direct na de zwangerschap.

Diepe veneuze trombose (DVT) met longembolie (LE) is een belangrijke oorzaak van moedersterfte in de westerse wereld.
Het risico op diepe veneuze trombose tijdens zwangerschap en kraambed wordt geschat op 0,7 per 1000, het risico op longembolie bedraagt ongeveer 0,2 per 1000. Ongeveer 25% van de fatale longembolieen gebeurt tijdens de 40 weken van de zwangerschap, de meerderheid in de periode na de bevalling. Na de zwangerschap is het risico het hoogst in de eerste week na de bevalling. 19% van de fatale longembolieen komt zelfs voor in de eerste 24u na de bevalling. Gedurende de tweede week begint het risico duidelijk af te nemen.
Een zeldzame vorm van trombose bij de zwangerschap is het zgn "kraamhoofd", een trombose van de sinus sagittalis superior. Dit kan leiden tot een opgezet hoofd, hoofdpijn, eventueel convulsies (stuipen) en zelfs tot een coma.

Het individuele risico van de vrouw op een trombose wordt bepaald door de aanwezigheid van specifieke risicofactoren:

- een eerdere diepe veneuze trombose of longembolie of een familiale voorgeschiedenis van veneuze trombose
- aangeboren of verworven bloedstollingsstoornissen (‘trombofilie’)
- Leeftijd boven 35 jaar
- overgewicht: BMI boven 30 kg/m2
- wijze van bevalling: verhoogd risico bij een vaginale kunstverlossing of een keizersnede
- duur kraambed: risico stijgt vanaf 4 dagen;
- meerlingenzwangerschap – reeds 4 zwangerschappen
- preeclampsie
- bestaande ziekten (zoals inflammatoir darmlijden, sommige hartziekten, ernstige infecties, spataders...)
- langdurige immobiliteit (reizen, bedlegerigheid van meer dan 4 dagen, enz.).
- operatieve ingrepen, ernstig trauma

Lees ook: Huisarts gezocht in meer dan kwart gemeenten

Waarom verhoogd het tromboserisico tijdens zwangerschap?

Veranderingen bloedstolling
Tijdens de zwangerschap treden een aantal fysiologische veranderingen in de bloedstolling op die erop gericht zijn om het bloedverlies bij de bevalling te verminderen. Deze veranderingen gebeuren onder invloed van hormonale veranderingen en ze nemen toe naargelang de zwangerschap vordert. Er is zowel een activiteitsverhoging van de mechanismen die leiden tot de vorming van een stolsel als een afname in de activiteit van de mechanismen die de stolselvorming tegenhouden en stolsels weer oplossen (fibrinolyse).

Druk van de baarmoeder
Door de groei van de baarmoeder ontstaat druk op bloedvaten in de lies en komende van de benen. Dat treedt dan vooral in het linkerbeen op, want daar kruisen de bloedvaten op een speciale manier. In deze bloedvaten (voornamelijk aders) zal de bloeddoorstroming bemoeilijkt worden en trager verlopen. Een trage bloedstroom of stilstaand bloed heeft een verhoogde kans op stolsels. Een longembolie treedt vaker op vanwege het vaker voorkomen van trombose in de bovenbenen.

Bevalling
Bij de bevalling neemt het volume van de baarmoeder plots af en kunnen stolsels loskomen uit de bloedvaten van het bekken en de benen en zo een longembolie veroorzaken. Dit maakt dat het hoogste tromboserisico tijdens het kraambed valt.
Na de zwangerschap is het risico het hoogst in de eerste week na de bevalling. 19% van de fatale longembolieen komt zelfs voor in de eerste 24u na de bevalling. Gedurende de tweede week begint het risico duidelijk af te nemen.

Behandeling van trombose tijdens zwangerschap

Preventie van trombose tijdens zwangerschap en kraambed

Voor sommige vrouwen kan het nodig zijn om tijdens een zwangerschap preventief medicatie te nemen om een diepe veneuze trombose te voorkomen. Bespreek dit met uw huisarts en/of gynaecoloog.

Volgens de nieuwe richtlijnen (september 2009) van de BSTH (Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis) en de BWGA (Belgian Working Group on Angiology) komen vier categorieën zwangeren hiervoor in aanmerking:
1. vrouwen die voor de zwangerschap reeds antistollingsgeneesmiddelen gebruiken (zie hoger);
2. vrouwen met een eerder doorgemaakte veneuze trombose of longembolie;
3. vrouwen met een aangeboren of verworven bloedstollingsstoornis (trombofilie);
4. vrouwen die een operatieve ingreep zoals een keizersnede ondergaan.

Eerder doorgemaakte veneuze trombose

Zwangere vrouwen die eerder reeds een diepe veneuze trombose en/of longembolie hebben gehad, wordt – afhankelijk van het risicoprofiel - aangeraden om tijdens en/of tot 6 weken na de zwangerschap preventief een antistollingsgeneesmiddel te gebruiken: in te spuiten laag moleculaire heparines (LMWH).
Tevens wordt het dragen van steunkousen tijdens en na de bevalling aanbevolen.
Dit geldt zeker voor vrouwen met een bijkomende risicofactor zoals:
• vrouwen boven 35 jaar
• zwaarlijvige vrouwen (BMI boven 30)
• meerlingenzwangerschap of reeds vier eerdere zwangerschappen
• aangeboren of verworven trombofilie.
• Langdurige bedrust (meer dan 4 dagen)

Ook bij vrouwen die zelf geen veneuze trombose hebben doorgemaakt maar wel directe familieleden (broer/zus, ouders...) kunnen preventieve maatregelen overwogen worden.

Lees ook: Diepe veneuze trombose (DVT) of trombosebeen

Vrouwen met aangeboren stollingsstoornis (trombofilie)

Voor vrouwen met aangeboren stollingsstoornis of trombofilie die eerder geen trombose hebben doorgemaakt, wordt - afhankelijk van het risicoprofiel - aangeraden om tijdens en/of tot 6 weken na de zwangerschap preventief een antistollingsgeneesmiddel te gebruiken: in te spuiten laag moleculaire heparines (LMWH).
Tevens wordt het dragen van steunkousen tijdens en na de bevalling aanbevolen.

Dit geldt zeker voor vrouwen met een bijkomende risicofactor zoals:
• vrouwen boven 35 jaar
• zwaarlijvige vrouwen (BMI boven 30)
• meerlingenzwangerschap of reeds vier eerdere zwangerschappen
• Langdurige bedrust (meer dan 4 dagen)

Het gaat hier om vrouwen met een
• anti-trombine deficiëntie
• proteïne C-deficiëntie
• proteïne S-deficiëntie
• factor V Leiden
• protrombine mutatie (G20210A)
• verhoogde Factor VIII

Lees ook: Bloedstollingsafwijkingen en verhoogde neiging tot trombose (trombofilie)

Vrouwen met verworven stollingstoornis

Voor vrouwen met een stollingsstoornis ten gevolge van het antifosfolipidensyndroom die eerder geen trombose hebben doorgemaakt, worden volgende preventieve maatregelen aangeraden:
• Geen vroegere zwangerschapsproblemen (eerdere miskraam, preeclampsie, vertraagde foetale groei)
- Tijdens zwangerschap: dagelijks lage dosis aspirine en - in geval van bijkomende risicofactoren – een antistollingsgeneesmiddel, namelijk in te spuiten laag moleculaire heparines (LMWH)
- Tot zes weken na zwangerschap: aspirine en een antistollingsgeneesmiddel, namelijk in te spuiten laag moleculaire heparines (LMWH)

• In geval van eerdere zwangerschapsproblemen
Tijdens en tot 6 weken na de zwangerschap: aspirine plus een antistollingsgeneesmiddel, namelijk in te spuiten laag moleculaire heparines (LMWH).

Tevens wordt het dragen van steunkousen tijdens en na de bevalling aanbevolen.

Lees ook: Bloedstollingsafwijkingen en verhoogde neiging tot trombose (trombofilie)

Na keizersnede

• Voor alle vrouwen: steunkousen en zo kort mogelijk in bed.

• Voor vrouwen met bijkomende risicofactoren: Antistollingsgeneesmiddel: (in te spuiten laag moleculaire heparines (LMWH) gedurende 3 tot 5 dagen of zolang de bedrust duurt.
Dit geldt voor volgende vrouwen:
- dringende keizersnede
- een acute ziekte
- vrouwen boven 35 jaar
- zwaarlijvige vrouwen (BMI > 30 kg/m2)
- in geval van preeclampsie
- meerlingenzwangerschap of reeds vier eerdere zwangerschappen
- een vroegere veneuze trombose
- aangeboren of verworven stollingsstoornis (trombofilie).

Borstvoeding

Orale antistollingsmiddelen (Cumarinederivaten) mogen gebruikt worden tijdens de borstvoeding. De medicatie wordt niet of bijna niet uitgescheiden in de moedermelk. Wel zal de moedermelk minder vitamine K bevatten. Indien het kind alleen borstvoeding krijgt, is het aan te raden het kind regelmatig wat extra vitamine K te geven. Krijgt het kind bijvoeding dan is dit geen probleem, want deze is zeer rijk aan vitamine K.