Waarom lageropgeleiden vaker aan kanker overlijden dan hogeropgeleiden

nieuws

Eén op de drie mensen krijgen kanker. Het risico om aan die ziekte te overlijden is echter groter voor laag- dan hoogopgeleiden. Hoe kan dat? In een uitgebreid artikel op de wetenschappelijke website NEMO Kennislink zoekt Marloes van Amerom een antwoord op die vraag.

Opmerkelijk genoeg heeft het behalen van je schooldiploma statistisch gezien invloed op de kans die je hebt om aan kanker te overlijden. Of beter gezegd het niveau dat er op dat papiertje staat. Zo becijferde epidemioloog Ivana Kulhánová van het Erasmus Medisch Centrum dat mensen met alleen lagere school 60 procent meer kans lopen om aan kanker te overlijden dan mensen die een hogere beroepsopleiding of hoger hebben afgerond. 

Aan het diploma zelf ligt dat verschil natuurlijk niet. Ook het feit dat hogeropgeleiden meer verdienen verklaart die kloof niet. In tegenstelling tot in bijvoorbeeld ontwikkelingslanden hebben bij ons ook armere mensen immers toegang tot (uitgebreide) gezondheidszorg. Waar ligt dat verschil dan wel aan? 

Complexe ziekte

Hoe komt het dat kanker lageropgeleiden veel harder treft dan hogeropgeleiden, ondanks de gelijke toegang tot ons zorgstelsel? 

Die vraag is niet zo gemakkelijk te beantwoorden. Kanker is een complexe ziekte, met veel verschijningsvormen en oorzaken. Er is er nog relatief weinig onderzoek verricht naar de verschillen in sterftecijfers aan kanker tussen hoger- en lageropgeleiden.

Gezondheidsverschillen in het algemeen worden daarentegen wel steeds meer bestudeerd. Internationaal is er al wel veel onderzoek gedaan naar de verschillen in mortaliteit door kanker tussen lager- en hogeropgeleiden. Tezamen maken die resultaten het mogelijk een tipje van de sluier op te lichten – en dan blijken zes factoren een rol te spelen.

1. Vaker en heviger

Allereerst krijgen lageropgeleiden vaker kanker. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek CBS kreeg in 2017 4,7 procent van de Nederlanders met alleen lagere school de diagnose kanker, tegen 1,2 procent voor mensen met een universitaire master of hoger. En in de eerste groep had 16,5 procent ooit kanker gehad (of leed daar nog aan) tegen 6,7 procent van de studiebollen.

Ook iets boven of onder die niveaus zien we ongelijkheid. Voor Nederlanders die het voorbereidend middelbaar onderwijs of een vergelijkbaar niveau hadden afgerond kreeg 4,4 procent vorig jaar kanker en had 13,5 procent ooit kanker gehad. Voor mensen die hoger onderwijs hadden (tot en met universiteit) was dat respectievelijk 1,2 en 6,7 procent. Het waarom hiervoor is overigens niet helemaal duidelijk. Medici vermoeden dat het feit dat lageropgeleiden vaker ongezond eten en minder bewegen een rol speelt.

2. Dodelijker

Daarnaast hebben mensen met een lagere opleiding vaker kankersoorten die doorgaans dodelijk zijn. Zo krijgen ze aanzienlijk vaker longkanker of vormen van hoofd-halskanker, zoals keelkanker. Longkanker is nog altijd de kankersoort die de meeste doden veroorzaakt in Nederland en ook de overlevingskansen van hoofd-halskanker zijn klein (al maakt het stadium waarin dat ontdekt wordt veel uit).

“Lageropgeleiden roken nog altijd vaker”, zegt Johan Mackenbach, hoogleraar en hoofd van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC in Rotterdam. Ook werkt die groep vaker in een ongezonde omgeving, met bijvoorbeeld meer blootstelling aan fijnstof of schadelijke chemicaliën. 

Campagnes om roken te ontmoedigen hebben wat minder vat gehad op lageropgeleiden. Zo’n 28 procent van de lageropgeleiden steekt nog altijd een sigaret op. Bij hoogopgeleiden is dat 18 procent (en bij middelbaar-opgeleiden 26 procent).

3. Laat ontdekt

Een derde factor die een rol speelt is dat bij lageropgeleiden kanker vaker in een relatief vergevorderd stadium wordt ontdekt dan bij hogeropgeleiden. Hoe meer uitgezaaid, des te moeilijker kanker immers te bestrijden is.

“Lageropgeleiden hebben doorgaans minder kennis van het menselijk lichaam”, vertelt Michaela van Grinsven, perswoordvoerder van het Pharos Instituut, een organisatie die gezondheidsverschillen in Nederland probeert te verkleinen. “Hierdoor herkennen ze de vroege symptomen niet altijd.” Anders gezegd rennen hogeropgeleiden bij een knobbeltje of iets anders verdachts, sneller naar de dokter.

Daarbij bezoeken lageropgeleiden van middelbare leeftijd en daarboven wat minder trouw de bevolkingsonderzoeken voor borstkanker en darmkanker dan hun hogeropgeleide landgenoten. Volgens de Gezondheidsraad neemt 87 procent van de hoogopgeleide vijftigplus-vrouwen deel, tegen 79 procent van de lageropgeleiden. 

Vrouwen die regelmatig meedoen aan het bevolkingsonderzoek hebben 50 procent minder kans te overlijden aan borstkanker dan niet-deelneemsters. 

4. Behandeling

Toch knaagt er iets. Goed, lageropgeleiden worden vaker en heftiger getroffen door kanker, maar dat verklaart niet helemáál waarom ze vaker aan de ziekte sterven dan hogeropgeleiden. Mackenbach schat dat de eerder genoemde factoren zo’n 90 tot 95 procent van het gehele plaatje verklaren.

Er is dan ook nog een vierde factor in het spel: eenmaal in het behandeltraject zijn lageropgeleiden wat meer in het nadeel. Zo krijgen hogeropgeleiden vaker ingrijpende behandelingen gericht op volledige genezing. Hoewel dat nog altijd niet garandeert dat je ook daadwerkelijk geneest, biedt het wel kansen daarop. Het onderzoek van epidemioloog Mieke Aarts laat dat mooi zien. Zij ontdekte dat laagopgeleide patiënten met prostaatkanker minder vaker geopereerd werden en inwendige bestraling kregen dan hogeropgeleiden. “20 procent van de laagopgeleide mannen met prostaatkanker werd geopereerd, tegen 30 procent van de hogeropgeleiden,” vertelt Aarts.

Na vijf jaar was 67 procent van de hoogopgeleide patiënten nog in leven tegen 44 procent lageropgeleiden. “Ook als we rekening hielden met factoren als bijkomende ziekten, bleef er verschil,” zegt Aarts.

Ook bij alvleesklierkanker zien we dit patroon. Anesthesioloog Margijske van Roest ontdekte dat tumoren vaker operatief verwijderd werden bij mensen met een hogere sociaal-economische status (die doorgaans hoger opgeleid zijn) dan bij mensen met een lagere sociaal-economische status, waardoor die eersten betere overlevingskansen hadden. 

Bij zo’n 5 procent van alle mensen met kanker is een erfelijke aanleg de hoofdoorzaak. Dat is belangrijk om te weten, omdat er hierdoor soms een andere behandeling nodig is. Ook kan een patiënt zijn kinderen en andere naaste familie dan inseinen, zodat die zich vaker kunnen laten screenen op kanker en/of andere preventieve maatregelen kunnen nemen, zoals het afzetten van een borst, waar bijvoorbeeld actrice Angelina Jolie voor koos. 

5. Slechte doorverwijzing

Maar het overtuigendste bewijs dat artsen lageropgeleiden anders behandelen dan hogeropgeleiden vormen misschien wel de doorverwijzingen voor genetisch onderzoek. Waar de keuze voor een bepaalde behandeling tegen kanker (zoals bestralen, chemo of opereren) vaak van vele, complexe factoren afhangt die niet altijd even gemakkelijk te doorgronden zijn voor buitenstaanders, zijn de richtlijnen voor erfelijkheidsonderzoek relatief rechttoe rechtaan.

Zo moeten jonge vrouwen die borstkanker krijgen standaard doorverwezen worden, net als mensen waar die vorm van kanker vaker in de familie zit. Maar ook dat gebeurt in de praktijk meer bij hogeropgeleiden, ontdekte onderzoeker Margreet Ausems van de afdeling Genetica van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.

“Het was aanzienlijk moeilijker voor mensen die lager zijn opgeleid om bij een klinisch geneticus terecht te komen,” vertelt Ausems, die de doorverwijzingen van 2007 en 2014/15 doorlichtte. Zo was in 2014/15 op een totaal van 714 doorverwijzingen slechts 5 procent van de doorverwezenen laagopgeleid: 36 mensen. Hogeropgeleiden namen met 273 patiënten bijna 40 procent voor hun rekening, terwijl er 405 middelopgeleiden bij de klinisch geneticus terechtkwamen.

Discrimineren artsen daarmee lageropgeleiden? “Je moet eerder aan de invloed van verschillen in de gezondheidsvaardigheden van patiënten denken,” zegt Mackenbach. Het hogere kennisniveau van hogeropgeleiden geeft ze als het ware een duwtje in de rug. Artsen en hogeropgeleiden kunnen relatief gemakkelijk en gelijkwaardig met elkaar communiceren, omdat ze beiden hoogopgeleid zijn en hogeropgeleiden vaker goed inzicht hebben in hun ziekte. “Daarbij zijn hogeropgeleiden meer in staat hun symptomen en wensen helder voor het voetlicht te brengen, waardoor ze een beter op hun situatie afgestemde behandeling krijgen.” 

In hoeverre je deze folders of andere informatie over gezondheid kunt begrijpen, zal afhangen van je gezondsheidsvaardigheden, oftewel je vermogen om voorlichtingsmateriaal over gezondheid tot je te nemen, te begrijpen en toe te passen. Naar schatting een derde van de Nederlandse bevolking heeft daar moeite mee. Analfabetisme of een slechte beheersing van het Nederlands liggen soms ten grondslag aan dit probleem, al hoeft dat niet. 

6. Communicatie met arts

Bij mensen met een lagere opleiding kunnen artsen de communicatie juist lastig vinden en hebben ze meer tijd nodig om alles zo begrijpelijk mogelijk uit te leggen. “Bij een kankerdiagnose komt sowieso heel veel op een patiënt af. Als de arts daarnaast nog heel veel tijd kwijt is aan uitleg, dan kan er wat bij inschieten, zoals het stukje genetica,” denkt Ausems.

Ten slotte is het zo dat lageropgeleiden behandelingsvoorschriften soms minder goed opvolgen, zegt Mackenbach. Ook hier vormen geringe gezondheidsvaardigheden veelal een obstakel. Zo bleek uit een Amerikaans onderzoek dat lageropgeleiden met huidkanker vaak geen idee hadden welke tumor ze precies hadden. Hierdoor volgden ze de instructies minder goed op, wat niet alleen de genezing in de weg kon zitten, maar ook de kans op een nieuwe tumor vergrootte.

Zijn lageropgeleiden daarmee gedoemd ook in de nabije toekomst sneller te sterven aan kanker dan hogeropgeleiden? Gelukkig niet per se. Het vele onderzoek naar gezondheidsverschillen dat in Nederland verricht wordt, biedt namelijk goede aanknopingspunten om ervoor te zorgen dat lageropgeleiden op termijn dezelfde kansen hebben kanker te overleven als hogeropgeleiden.