Reflux: wat zijn de symptomen van een middenrifbreuk?

dossier Een maagbreuk of middenrifhernia is een veel voorkomende aandoening waarbij de opening tussen borst- en buikholte wijder is dan normaal en een deel van de maag omhoog komt en de sluitspier tussen de slokdarm en de maag minder goed functioneert. Dit kan aanleiding geven tot brandend maagzuur (reflux). Het kan ook aangeboren zijn en dan oorzaak zijn van ernstige longproblemen. Het middenrif (diafragma) is een platte spier die de borstholte van de buikholte scheidt. Ze helpt ook bij de ademhaling. De longen en het hart bevinden zich normaal boven het middenrif en de maag, de darmen en de lever eronder. Om de maag te bereiken moet de slokdarm door een opening in het middenrif (hiatus) passeren.

Lees ook: Wat is gastro-esofagaal reflux of maagzuur?

Hoe ontstaat een middenrifbreuk?

Bij een maagbreuk of hernia van het middenrif (hiatus hernia) puilt de inhoud van de buikholte uit in de borstholte via een bestaande of nieuwe opening in het middenrif. Een dergelijke hernia komt frequent voor. Ongeveer de helft van de 60-plussers zou hieraan lijden.

• Een zogeheten sliding hernia (glijdende breuk) is het meest voorkomende type. De overgang tussen slokdarm en maag glijdt samen met een deel van de maag omhoog in de borstkas door de opening voor de slokdarm in het middenrif. Het gevolg daarvan kan zijn dat het sluitspiertje tussen de slokdarm en de maag (de onderste slokdarmkringspier) minder goed werkt en de zure maaginhoud terug naar de keer kan vloeien.
• Bij een para-oesofageale hernia stulpt een deel van de maag of ander buikorgaan uit in de borstholte via een nieuwe opening in het middenrif, naast de normale opening voor de slokdarm.
• Bij een aangeboren middenrifbreuk (congenitale hernia diafragmatica) liggen diverse organen door een te grote opening in het middenrif op een verkeerde plaats in de buik/borst. Het gat kan links, rechts of soms aan beide kanten van het middenrif zitten. Door deze afwijking van het middenrif kunnen de darmen, de maag en soms de milt en de lever verschuiven naar de borstholte. Dit beperkt de ruimte voor de groei van de longen en soms het hart tijdens de zwangerschap. Door de onderontwikkeling van de longen zijn er minder vertakkingen van de luchtwegen, minder longblaasjes en minder bloedvaten die bovendien dikker zijn dan normaal. Hierdoor kan er een hoge druk ontstaan in de bloedvaten van de longen (pulmonale hypertensie). Hoe ernstig de CHD is, hangt af van de ontwikkeling van de longen en de bloeddruk in de longvaten na de geboorte.
  
  

Lees ook: Maag-darmbloeding: symptomen, oorzaak en behandeling

Oorzaak middenrifbreuk

Een middenrifbreuk kan aangeboren zijn of kan op latere leeftijd ontstaan.

1. Aangeboren middenrifhernia (congenitale hernia diafragmatica of CDH)

Deze afwijking komt voor bij ongeveer 1 op 2500 baby's. De afwijking treedt meestal op in het begin van de zwangerschap, na ongeveer 8 à 10 weken. In ongeveer 15 tot 20 % van de gevallen gaat het om een erfelijke aandoening of een aangeboren chromosoomafwijking. Maar in de meeste gevallen is de oorzaak niet bekend. CDH kan een geïsoleerd probleem zijn of optreden in combinatie met andere problemen zoals misvormingen van andere organen, chromosomale afwijkingen. In de meeste gevallen is het defect echter het enige probleem.

2. Verworven hernia (Hiatus hernia)

De precieze oorzaak van een middenrifbreuk is niet bekend. Het komt meer voor:

• bij overgewicht;
• bij 50-plussers;
• tijdens de zwangerschap;
• bij rokers
  
  

Mogelijke oorzaken zijn:

• verslapping van de spieren;
• verslapping middenrif;
• een langdurig verhoogde druk in de buik, door overgewicht en toename van het vetweefsel, zwangerschap, aanhoudend hoesten, te hard persen tijdens de stoelgang, braken, het heffen van zware voorwerpen, of vochtophoping in de buikholte (ascites).
  
  

Symptomen middenrifbreuk

• Zolang de baby in de baarmoeder zit, vormen te kleine longen geen probleem omdat de foetus niet zelfstandig ademt. Wel kan de hoeveelheid vruchtwater toenemen doordat de baby minder goed slikt. Dit kan bij de moeder een pijnlijke, harde buik veroorzaken. Er bestaat dan ook een kans dat de bevalling te vroeg begint doordat de vliezen breken.
  
• Kinderen met een hernia diafragmatica hebben na de geboorte ernstige ademhalingsproblemen met hypoxemie (tekort aan zuurstof in het bloed) en hypercapnie (overmatig gehalte aan koolstofdioxide in het bloed). Hoe erg de ademhalingsproblemen zijn, hangt af van de toestand van de longen. Hun huid kan blauw worden omdat ze te weinig zuurstof binnen krijgen.
• Verder heeft het kind een holle borstkas en een ingevallen buik.
• Ook kan het hart te snel kloppen.
  
  

2. Verworven hernia (Hiatus hernia)

Mogelijke klachten zijn:

• zuurbrand (gastro-oesofagale reflux, GOR). Het branderige gevoel wordt erger bij vooroverbuigen, inspannen of gaan liggen;
• pijn in de borst of de buik;
• slikproblemen (dysfagie),
• oprispingen, boeren;
• opgeblazen gevoel na het eten;
• astroparese (vertraagde maaglediging);
• irritatie van de keel, prikkelhoest
  
  

Lees ook: Dyspepsie: wanneer gevaarlijk?

Diagnose: hoe wordt een middenrifbreuk vastgesteld?

1. Congenitale middenrifhernia

• Al tijdens de zwangerschap kan een congenitale hernia met echografie worden ontdekt: de maag zit niet op de normale plek of de darmen bevinden zich naast het hart. Bij vier op de tien kinderen met CHD is ook de nekplooi verdikt. Pas na de geboorte is te zien hoe ernstig de CHD is.
• Na de geboorte zal bij ademhalingsproblemen en een vermoeden van hernia een röntgenfoto worden gemaakt. Bovendien wordt de hartfunctie onderzocht. Ook zal een genetisch onderzoek gebeuren om na te gaan of er nog andere afwijkingen zijn die kunnen wijzen op een syndroom.
  
  

2. Verworven middenrifhernia

• Röntgenonderzoek van maag en slokdarm (slikfoto). Voor dit onderzoek moet je een contrastmiddel (barium) drinken.
• Een kijkonderzoek van de maag (gastroscopie). De arts brengt, meestal onder lokale verdoving, een soepele buis (endoscoop) via je mond en slokdarm in de maag. De binnenkant van de maag kan zo goed bekeken worden.
• Meting van de zuurtegraad in de slokdarm.
• Soms een bloedtest om eventuele bloedarmoede door inwendige bloedingen op te sporen.
  
  

Behandeling middenrifbreuk: operatie?

1. Congenitale middenrifhernia

Of een kind met een hernia diafragmatica overleeft, hangt voor een groot deel af van hoe goed de longen zich ontwikkeld hebben. Door de sterk verbeterde neonatale verzorging is de overlevingskans van kindjes met CHD sterk toegenomen.

• Als tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld dat het ongeboren kind een hernia diafragmatica heeft, kan rond 24 tot 28 weken zwangerschap soms een operatie bij het ongeboren kind worden overwogen.
• Direct na de geboorte zal het kind meestal kunstmatig beademd worden.
• In sommige gevallen is dat niet toereikend om voldoende zuurstof aan het kind te geven en koolzuur kwijt te raken. Het is dan noodzakelijk om de ECMO behandeling toe te passen (ECMO = ExtraCorporele MembraanOxygenatie, dit is een soort hart- longmachine). Hiervoor wordt een buisje in de halsslagader en halsader gebracht. Hiermee wordt bloed afgenomen, dat in de machine zuurstofrijk wordt gemaakt en weer in het lichaam wordt gebracht. Met behulp van de ECMO kan er met minder druk worden beademend zodat de longen 'rust' krijgen. Als het middenrifdefect hersteld is met een operatie en de longen meer ruimte krijgen om te ontplooien, kan de ECMO worden beëindigd en de kunstmatige beademing weer zijn werk doen.
• Er worden medicijnen gegeven die het hart en de longen ondersteunen. Er wordt een slangetje (sonde) in de maag gelegd om de maag en darmen te ontlasten.
• Als je kind gevoelig is voor infecties, kan de eerste levensjaren een dagelijkse onderhoudsdosis antibiotica nodig zijn.

Operatie

Meestal zal een kijkoperatie (endoscopie) of een open operatie worden verricht. Het doel van de operatie is om het gat in het middenrif te dichten en de buikorganen zoals darmen of lever terug te brengen naar de buik, en om de longen en het hart ruimte te geven. De longen kunnen dan tot zekere hoogte hun groeiachterstand inhalen. Met de kijkoperatie worden aan de kant van de middenrifbreuk enkele kleine buisjes door de borstwand gebracht. Een kleine breuk kan gesloten worden door de beide kanten naar elkaar te hechten. Als de breuk groter is wordt een kunststof lapje (patch) gehecht aan de randen van het middenrif en borstwand. Deze patch blijft in het lichaam en het middenrif zal hieromheen groeien. Bij een open operatie worden de organen die uit de buik in de borstholte terecht zijn gekomen in de buik teruggehaald. Net als bij de kijkoperatie wordt de breuk gehecht of met een kunststof lapje gesloten. Na de operatie wordt het kind beademd. De duur kan variëren van een paar dagen tot een aantal weken, afhankelijk van de ontplooiing van de longen. Na een paar dagen wordt er gestart met voeding via een maagsonde. Het kan soms enige weken duren voordat uw kind zelf alles kan drinken.

2. Verworven middenrifhernia

Een glijdende hernia moet alleen behandeld worden als hij klachten geeft. Bij een para-oesofageale hernia zal een operatie meestal wel nodig zijn om levensbedreigende complicaties te voorkomen.

Geneesmiddelen

Je arts kan bij zuurbrand en reflux verschillende medicijnen voorschrijven afhankelijk van de ernst van de klachten.

• Zuurbindende middelen of antacida neutraliseren het maagzuur en verlichten de klachten meestal snel, maar ze moeten meerdere malen per dag worden genomen. Producten in poedervorm of een vloeibaar product genieten de voorkeur boven tabletten. Neem deze geneesmiddelen niet onmiddellijk na de maaltijd, maar wacht een uurtje zodat de maag minstens de tijd krijgt om zuur te vormen. Langdurig gebruik van zuurbindende middelen wordt afgeraden.

• Bij frequente en/of ernstiger klachten zal uw arts een maagzuurremmer voorschrijven. Maagzuurremmers remmen de aanmaak van maagzuur en zorgen ervoor dat het maagsap minder zuur is. Ze zijn zeer effectief om de zuurbrand te verminderen. Een beschadiging of ontsteking van de slokdarm krijgt daardoor de kans om te genezen. Er bestaan twee soorten maagzuurremmers: H2-antihistaminica en Protonpompinhibitoren (of PPI). Bij ernstige reflux verdienen de PPI meestal de voorkeur omdat ze effectiever zijn en minder bijwerkingen geven. Je mag deze middelen niet langdurig gebruiken zonder advies van uw arts.

Antirefluxoperatie

In ernstige gevallen, wanneer leefregels en geneesmiddelen onvoldoende helpen, kan de arts een antirefluxoperatie voorstellen. Ook wanneer ernstige complicaties dreigen, zoals bij een para-oesofageale hiatus hernia, kan een operatie nodig zijn. Bij een antirefluxoperatie (fundoplicatie of Nissen-operatie), die vaak via een kijkoperatyie (laparoscopie) kan worden uitgevoerd, wordt het bovenste deel van de maag als een soort manchet of ring om de onderkant van de slokdarm ‘gedraaid’, daar waar de sluitspier zich bevindt. De maag kan vervolgens niet meer door de middenrifbreuk omhoog komen. Door deze ingreep ontstaat een hogere druk in de het onderste gedeelte van de slokdarm en wordt reflux onmogelijk gemaakt. Daarnaast zal de maagbreuk terug op zijn plaats gebracht worden. Studies hebben aangetoond dat de meerderheid van de patiënten 10 tot 20 jaren na de operatie nog steeds geen symptomen vertonen. Het terugkeren van de symptomen is echter altijd mogelijk. Sommige mensen kunnen ook (blijvende) nevenverschijnselen vertonen, zoals opzwellen van de buik, opstapelen van buikgas, soms moeilijkheden om bepaalde veeleer harde, grote of droge etenswaren door te slikken.

Wat kan je doen?

Bij een middenrifbreuk kan je zelf een aantal dingen doen om de klachten te verminderen. Het is met name belangrijk om overgewicht en verstopping te voorkomen. Overgewicht en verstopping geven namelijk een verhoogde druk op de maag. De maag kan hierdoor gemakkelijk omhoog komen door de middenrifbreuk en maagzuur veroorzaken.

• Probeer af te vallen door gezond en gevarieerd te eten en voldoende te bewegen. Raadpleeg eventueel een diëtist die je kan helpen om af te vallen.
• Eet voldoende vezels, drink voldoende en beweeg regelmatig om verstopping te voorkomen.
• Stop met roken.
• Vermijd grote en vette maaltijden, eet liever meerdere kleinere porties verspreid over de dag.
• Eet en drink niet meer de laatste drie uur voor u gaat slapen.
• Vermijd voedingswaren en dranken die uw klachten verergeren, zoals alcohol, koffie, chocola, pepermunt, citrusvruchten, tomaten en scherpe kruiden.
• Verhoog het hoofdeinde van je bed met ongeveer 10 à 15 cm.
• Als je moet bukken, zak dan door je knieën en buig niet voorover.
• Vermijd knellende kleding ter hoogte van de maag.
  
  

Mogelijke complicaties en gevolgen op lange termijn

1. Congenitale middenrifhernia

• Blijvende ademhalingsproblemen
Bij een kind met een congenitale hernia diafragmatica zijn de longen minder goed ontwikkeld, wat kan leiden tot ademhalingsproblemen. Het opnemen van zuurstof en het afstaan van koolzuurgas is moeilijk omdat de longen kleiner zijn. Dit kan leiden tot blijvende luchtwegklachten en vernauwing van de kleine luchtwegen. Kinderen met CDH kunnen wat sneller moe zijn en last hebben van kortademigheid, vooral bij forse lichamelijke inspanning.
Als het kind snel is uitgeput dan kan ondersteuning worden gegeven met zuurstoftherapie. Sommige kinderen kunnen geruime tijd afhankelijk van de zuurstof zijn en kunnen ook in de thuissituatie nog zuurstof nodig hebben. In zeldzame, ernstige gevallen zijn er blijvende problemen met de ademhaling en moet het kind zuurstof blijven gebruiken.

• Benauwdheid, gevoeligheid voor prikkels zoals (sigaretten)rook en allergieën komen vaker voor dan gemiddeld.
• Kinderen met CDH zijn vooral tijdens de eerste levensjaren wat gevoeliger voor luchtweginfecties en longontstekingen

• Pulmonale hypertensie
De bloedvaten in de long kunnen minder ontwikkeld zijn waardoor een verhoogde bloeddruk in de longen (pulmonale hypertensie) ontstaat. Naarmate het kind ouder wordt en de pulmonale hypertensie afneemt, kunnen de medicijnen worden afgebouwd of gestopt.

• Reflux
Bij kinderen met een congenitale hernia diafragmatica kan de normale klepwerking van de overgang van slokdarm naar maag verstoord zijn doordat de organen tijdens de operatie weer in de buikholte terug zijn geplaatst.

In de eerste periode na de operatie hebben vrijwel alle kinderen last van deze reflux. Meestal gaat de reflux in de eerste zes maanden over. Ongeveer één derde van de kinderen heeft langere tijd in ernstige mate last van reflux.
Alle kinderen krijgen medicijnen om de slokdarm te beschermen tegen de zure maagsappen.

Wanneer er blijvende problemen zijn zoals bijvoorbeeld stoppen met groeien, longontstekingen bij het gebruik van zuurremmende medicijnen, dan kan een anti-reflux operatie overwogen worden.

• Bij kinderen met CDH kan de motorische ontwikkeling ook op latere leeftijd achterblijven bij gezonde leeftijdgenoten. Verder kan groeiachterstand op latere leeftijd voorkomen.

• Bij kinderen die geopereerd zijn aan een CDH kan een stoornis ontstaan in de groei van de borstwand en wervelkolom aan de kant van de operatie. Een dergelijke afwijking kan worden behandeld met kine of een korset.

2. Verworven middenrifhernia
• Slokdarmontsteking en slokdarmzweren
Als maaginhoud vaak of langdurig omhoog stroomt in de slokdarm kan een slokdarmontsteking (reflux-oesofagitis) ontstaan. Dit kan leiden tot een verandering van het weefsel van de slokdarm en tot slokdarmzweren. Een slokdarmzweer kan leiden tot een bloeding en in zeldzame gevallen kan een scheur (perforatie) in de slokdarm optreden. Dit zijn ernstige ziektebeelden die levensbedreigend kunnen zijn.

• Slokdarmvernauwing (slokdarmstrictuur)
Een slokdarmontsteking door terugvloei van maagzuur kan leiden tot de vorming van littekenweefsel en een vernauwing van de slokdarm. Het slikken gaat gepaard met pijn achter het borstbeen, misselijkheid en braken, en het teruglopen van voedsel naar de keelholte. Doordat voedsel terug in de keel vloeit kan dit ook in de luchtpijp terechtkomen. Dit kan een ernstige longontsteking veroorzaken.

De vernauwing kan tijdens een kijkonderzoek worden opgerekt (dilatatie ). Ook kan een stent in de slokdarm geplaatst worden. Dit is een buisje om de slokdarm open te houden. In sommige gevallen is een operatie noodzakelijk, waarbij een deel van de slokdarm wordt verwijderd.

• Barrett-slokdarm en verhoogde kans op slokdarmkanker
Als gevolg van een langdurige slokdarmontsteking kan een blijvende verandering van het weefsel van de slokdarm optreden. Dit wordt ook wel een Barrett-slokdarm of Barrett oesofagus genoemd. Het is alsof het slijmvlies van de maag in de slokdarm omhoog is gegroeid.
Mensen met een Barrett slokdarm hebben een verhoogde kans op slokdarmkanker. Dit risico blijft in absolute cijfers echter nog steeds relatief klein: minder dan 5% van de patiënten krijgt daadwerkelijk slokdarmkanker.

Lees ook: Barrett slokdarm: een voorbode van slokdarmkanker

Strangulatie van de hernia
Een para-oesofageale hernia kan bekneld raken of worden afgeknepen door het middenrif, waardoor de bloedtoevoer wordt afgesneden. Een dergelijke beknelling, ‘strangulatie' genoemd, is ernstig en pijnlijk en vereist onmiddellijk operatief ingrijpen.

Bronnen:
www.uzleuven.be
www.mlds.nl
www.erasmusmc.nl
www.longfonds.nl
www.jessazh.be
www.heelkundeherentals.be
www.uza.be
http://www.nhs.uk
http://www.mayoclinic.org
http://my.clevelandclinic.org