Malariapreventie bij zwangere vrouwen

dossier Aan zwangere vrouwen moet ontraden worden om reizen te ondernemen naar gebieden waar resistente malaria heerst, met hoge transmissiekans (zone C, met name een groot deel van tropisch Zuid-Amerika, zwart Afrika, Indië en zuidoost Azië). Op de website van het ITG (www.reisgeneeskunde.be) kan u nagaan over welke landen het precies gaat.
Indien een dergelijke reis toch noodzakelijk is, is maximale preventie aangewezen omwille van de duidelijk aangetoonde nadelige effecten van malaria voor de moeder en de vrucht.

1. Preventie behelst in de eerste plaats de beschermende maatregelen tegen muggenbeten. Zwangere vrouwen trekken beduidend meer de malariamuggen aan dan niet zwangere vrouwen. Het gebruik van repellents op basis van DEET voor een beperkte periode is niet afgeraden, er werden geen nevenwerkingen bij zwangerschap gemeld (maar de effecten bij langdurig gebruik zijn niet
gekend). Er wordt aangeraden DEET in een concentratie van maximum 30 % te gebruiken. Om het contact met het product zoveel mogelijk te beperken wordt aangeraden de restanten van de huid af te spoelen wanneer bescherming niet langer nodig is.

2. Lariam® werd tot voor kort afgeraden tijdens het eerste zwangerschapstrimester wegens een theoretisch mogelijk nadelig effect voor het embryo. Volgens de Amerikaanse richtlijnen (CDC) zijn er echter geen argumenten om aan te nemen dat Lariam® gezondheidrisico’s zou geven voor het ongeboren kind indien genomen tijdens het eerste zwangerschapstrimester. Een eventuele malaria-aanval is in elk geval wel risicovol. Lariam® mag volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) gebruikt worden tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Dit vergt zorgvuldig overleg met de arts. Ook borstvoeding is geen tegenindicatie voor de inname van Lariam®.
Lariam® mag volgens de Belgische bijsluiter tijdens het eerste trimester worden gebruikt, enkel als het verwachte nuttige effect het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. In samenspraak met een specialist ter zake kan dus bij belangrijk en niet te vermijden risico besloten worden om Lariam-preventie voor te schrijven bij een zwangere in het eerste zwangerschapstrimester.
Volgens de instructies van de WGO en de Belgische bijsluiter dienen vrouwen in de vruchtbare periode bij de inname van Lariam® zorg te dragen voor een doeltreffende contraceptie tijdens de gehele duur van de preventieve behandeling en ook nog tijdens drie maanden na het innemen van de laatste dosis o.w.v. de trage eliminatie van Lariam®.
Bij accidentele inname tijdens de conceptie is er anderzijds geen reden tot ongerustheid, omdat uitgebreide ervaring leerde dat er geen groter risico bestaat voor aangeboren afwijkingen. Er is dus geen indicatie tot zwangerschapsonderbreking. Bij Malarone is de wachttijd 3 weken na de laatste inname. (WHO-advies).

3. Malarone® wordt voorlopig afgeraden tijdens zwangerschap en borstvoeding wegens onvoldoende gegevens. In Frankrijk is Malarone® toegestaan (op eigen risico) tijdens de zwangerschap in geval van hoog malariarisico, omdat de bestaande gegevens niet wijzen op schadelijke effecten.

4. De combinatie Nivaquine® - Paludrine® is volkomen veilig bij zwangerschap en borstvoeding, maar is in de meeste situaties veel minder doeltreffend dan Lariam®. Indien Paludrine® langdurig moet worden ingenomen, wordt best een foliumzuursupplement van 0,5 mg per dag voorgeschreven (in principe neemt een vrouw best extra foliumzuur in vanaf 4 weken voor tot 12 weken na de conceptie, om neurale-buisdefecten bij het kind te voorkomen).

6. Aangezien met geen enkele methode 100 % van de malaria-infecties kan worden voorkomen, is het van zeer groot belang om bij een langdurig verblijf in de tropen "doorbraakmalaria" goed te behandelen:
• Gedurende het eerste trimester en gedurende de laatste weken van de zwangerschap: kinine 500 mg 3 maal daags gedurende 7 dagen (gedurende 10 dagen bij reizen naar het Verre Oosten).
• Gedurende het tweede zwangerschapstrimester en de eerste helft van het derde trimester: ofwel met kinine alléén behandelen (gedurende 7 dagen), ofwel associëren met clindamycine (3x600
mg per dag gedurende 5 dagen) of met Fansidar® (is in deze periode niet tegenaangewezen; maar is sinds eind 1997 niet meer beschikbaar in België). Doxycycline, Malarone® en Halfan® worden in principe niet gebruikt. Lariam® kan volgens de W.G.O. toegediend worden vanaf de vierde maand maar geeft, wanneer het gebruikt wordt als behandeling, geregeld onaangename nevenwerkingen. Kinine veroorzaakt soms baarmoedercontracties, maar alleen op het einde van de zwangerschap kan het eventueel de arbeid op gang brengen. Anderzijds verhoogt de koorts door malaria ook de kans op miskraam of vroeggeboorte.
• Elk van deze malariamiddelen mag, indien aangewezen, ook gebruikt worden tijdens de lactatie (Fansidar® wordt liefst niet gebruikt tijdens de eerste twee weken na de bevalling).

bron: Instituut voor Tropische Geneeskunde