Moet het klassieke uitstrijkje vervangen worden door een HPV-test?

nieuws In Nederland wordt het klassieke uitstrijkje met een PAP-test vanaf 2017 vervangen door een HPV-test. Daarbij wordt de aanwezigheid van het humaan papillomavirus (HPV-test) in het uitstrijkje onderzocht. Pas als dit virus aanwezig is, wordt het uitstrijkje beoordeeld op afwijkende precancereuze cellen. Bovendien kunnen vrouwen die geen uitstrijkje willen, een HPV-zelftest aanvragen. Daarmee kunnen ze zelf materiaal uit hun vagina afnemen, dat dan in het laboratorium getest wordt op HPV.

In België wordt de HPV-test pas uitgevoerd indien bij onderzoek van het uitstrijkje afwijkende precancereuze cellen worden gevonden. Dat is dus de omgekeerde werkwijze. Veel artsen testen ook bij ons het uitstrijkje al direct op de aanwezigheid van HPV, maar deze test wordt dan niet terugbetaald door het ziekenfonds.
Ook in ons land pleitte het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), samen met het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en het Kankerregister, er in een rapport uit 2015 voor om het klassieke uitstrijkje te vervangen door een HPV-test. Die HPV-test is doeltreffender en uiteindelijk goedkoper dan de klassieke uitstrijkjes.
In Vlaanderen loopt momenteel ook een grote studie waarbij vrouwen die niet deelnemen aan het gratis bevolkingsonderzoek met een uitstrijkje, een gratis HPV-zelftest kunnen aanvragen.

Waarom een HPV-test?
Meer dan 99% van de baarmoederhalskankers worden veroorzaakt door humane papillomavirussen (HPV). Die komen zeer veel voor (tot 80% van de seksueel actieve vrouwen en mannen worden op een moment in hun leven besmet door een HPV) en zijn zeer besmettelijk.
In de meeste gevallen worden deze papillomavirussen spontaan geëlimineerd door de natuurlijke verdediging van het lichaam. Dan is er geen bijzonder risico op baarmoederhalskankers op middellange termijn. Maar als sommige types van papillomavirussen zich permanent vestigen ter hoogte van de baarmoederhals, kunnen ze de normale cellen geleidelijk omvormen tot kankercellen. Deze omvorming gebeurt gewoonlijk zeer traag en verloopt over meerdere, zelfs tientallen jaren.

Wat is het verschil tussen de PAP-test en de HPV-test?
• Bij het klassiek uitstrijkje, de zogenaamde PAP-test, worden in het slijmvlies van de baarmoederhals abnormale cellen (prekankercellen) opgespoord die kunnen evolueren naar baarmoederhalskanker. Deze afwijkende cellen verschijnen gemiddeld 10 tot 15 jaar voordat de eigenlijke kankercellen zich ontwikkelen. Door een eenvoudige lokale behandeling kunnen ze zo goed als allemaal worden genezen.

• Met de HPV-test worden de humane papillomavirussen (HPV) zelf opgespoord in plaats van de celafwijkingen die door het virus worden veroorzaakt. Dit zijn de zogeheten ‘hoogrisico’ HPV–typen (hrHPV). Andere HPV-typen worden niet getest, omdat ze geen baarmoederhalskanker veroorzaken.

Voordelen van de HPV-test
• De HPV-test is gevoeliger voor afwijkingen dan het klassieke uitstrijkje. Baarmoederhalskanker is namelijk meestal een gevolg van een infectie met HPV. Hierdoor is eerder duidelijk of vrouwen risico op baarmoederhalskanker lopen en worden meer vrouwen met voorstadia van kanker opgespoord.
Volgens het KCE kunnen op 100.000 geteste vrouwen 240 extra gevallen van baarmoederhalskanker en 96 overlijdens vermeden worden.
• Omdat het risico op het ontwikkelen van een invasieve kanker na een normaal HPV-testresultaat veel lager ligt dan na een normale Pap-test, kan de tijdsduur tussen twee HPV-testen perfect veilig worden verlengd van 3 naar 5 jaar.
• In Nederland zullen vrouwen van 40 en 50 die geen HPV hebben, pas om de 10 jaar getest worden. Hadden ze wel een positieve HPV-test, dan worden ze na vijf jaar opnieuw getest.
• Doordat er minder vaak moet worden gescreend en er minder kankers moeten worden behandeld, zou HPV-testen ook goedkoper zijn dan de klassieke uitstrijkjes.
• De test kan ook thuis worden uitgevoerd. De beschikbaarheid van een zelftest zou tot eenderde van vrouwen die nu geen uitstrijkje laten nemen, alsnog kunnen overhalen om mee te doen aan het bevolkingsonderzoek.

Nadelen van de HPV-test
• Voor vrouwen jonger dan 30 jaar is de HPV-test niet effectiever dan de Pap-test. Bovendien komen HPV-infecties bij hen zeer vaak voor, maar meestal zijn ze van voorbijgaande aard. Er zouden dan teveel vrouwen nutteloos ongerust worden gemaakt en er zouden overbodige behandelingen worden uitgevoerd die het risico op zwangerschapscomplicaties vergroten.
Bij hen blijft een klassiek uitstrijkje dus wel nodig. Bij een afwijkend resultaat volgt een HPV-test, zoals dat vandaag al in België wordt aanbevolen.
• Doordat de HPV-test gevoeliger is dan de klassieke PAP-test, zullen meer vrouwen onnodig doorverwezen worden naar de gynaecoloog voor verder onderzoek en mogelijk onnodig behandeld worden.
• Met de HPV-test wordt alleen de aanwezigheid van hrHPV onderzocht. Dat is weliswaar de belangrijkste oorzaak van baarmoederhalskanker. Maar het klein aantal kankers dat niet door HPV wordt veroorzaakt, wordt niet langer gezien. Met de klassieke PAP-test kunnen die wel ontdekt worden. Ook een klein aantal baarmoederkankers die met het bestaande baarmoederhalskanker bij toeval worden gevonden, zullen met de HPV-test waarschijnlijk niet meer ontdekt worden. Dat nadeel (een aantal gemiste kankers) zou echter niet opwegen tegen het voordeel (meer vroegtijdig ontdekte kankers).

Is een zelfafnametest even betrouwbaar als de HPV-test bij de arts?
Diverse onderzoeken, ook in ons land, hebben aangetoond dat baarmoederhalskankeruitstrijkjes die thuis uitgevoerd worden, even betrouwbaar zijn als uitstrijkjes die door een arts worden uitgevoerd. Het onderzoek dat momenteel in Vlaanderen loopt, wil dat nogmaals nagaan.

Zijn zelfafnametests die u op internet kunt kopen betrouwbaar?
Er zijn zelfafnamesets/HPV-testen die via commerciële bedrijven verkocht worden op het internet. Denk goed na voordat u een dergelijke HPV-thuistest gaat gebruiken.
• Veel vrouwen onder de 30 jaar (ongeveer 1 op 5) hebben HPV. Bij vrouwen onder de 30 jaar verdwijnt het HPV en de afwijkingen bijna altijd vanzelf, en is er geen verhoogd risico op (baarmoederhals)kanker.
• Als u toch een zelfafnametest via internet wilt kopen, bekijk dan of het een test is die alle hoog risico HPV types (hrHPV), die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken, test.
• Daarnaast mag de test niet te gevoelig zijn, anders spoort het ook HPV op die geen risico op baarmoederhalskanker geeft.
• HPV-tests waarbij een bloedstaal wordt onderzocht, zijn niet betrouwbaar.
• Indien de test aantoont dat u besmet bent met hrHPV, zal u nog altijd een arts moeten raadplegen voor verder onderzoek.

Wat betekent een negatief resultaat van de HPV-test?
Als er geen HPV in het uitstrijkje of de zelfafname wordt gevonden, kunt u vrijwel zeker zijn dat er binnen 5-10 jaar geen baarmoederhalskanker zal ontstaan.
• Het kan zijn dat u toch besmet bent met HPV, maar dat er zo weinig virus in uw lichaam zit, dat het niet kon opgespoord worden met een HPV-test. Als uw weerstand minder wordt, kan het virus toenemen in uw lichaam. En dan kunnen we het bij een volgende test wel opgespoord worden.
• Mogelijk kunnen oude HPV-infecties zich jaren later 'heractiveren', meest waarschijnlijk door veranderingen in uw immuunsysteem.
• En het kan ook zijn dat u (opnieuw) besmet wordt met (nieuwe) types HPV.
Daarom is een periodieke test noodzakelijk.

Wat gebeurt er bij een positieve HPV-test?
Als er in het uitstrijkje hrHPV wordt gevonden, dan wordt het uitstrijkje verder onderzocht op afwijkende cellen. Lang niet alle vrouwen die besmet zijn met hrHPV, krijgen immers baarmoederhalskanker. Daarom wordt na een positieve test hetzelfde uitstrijkje beoordeeld op afwijkende cellen.
Bij een zelfafname moet er alsnog een uitstrijkje worden genomen om dat te onderzoeken op afwijkende cellen.
• Worden er geen afwijkende cellen gevonden, dan wordt u voor de zekerheid 6 maanden later uitgenodigd voor een controle-uitstrijkje bij de huisarts. Zoals nu al gebeurt met het klassieke uitstrijkje.
• Worden er wel afwijkende cellen gevonden, dan is verder onderzoek nodig.

Als u HPV heeft, hoe groot is dan de kans op baarmoederhalskanker?
In veruit de meeste gevallen overwint of onderdrukt het afweersysteem het HPV-virus voordat er zich abnormale cellen ontwikkelen. Men schat dat meer dan 90 procent van de HPV-infecties binnen twee jaar door het lichaam worden 'opgeruimd'. Het is echter nog onbekend of het lichaam het virus daadwerkelijk verwijdert of – en dit lijkt althans bij een aantal vrouwen te gebeuren – het gewoon onderdrukt tot een laag, niet op te sporen niveau. Beide scenario's kunnen zich voordoen, afhankelijk van de vrouw.

Maar zelfs bij een onderdrukking van de HPV-infectie – als het virus 'zich verstopt' op een laag niveau in de cellen – kan het geen abnormale cellen vormen of zich kan verspreiden naar iemand anders, zolang het in de niet-detecteerbare staat is.

Alleen wanneer 'hoog risico' typen HPV lange tijd 'actief' blijven is het risico op de ontwikkeling van abnormale cellen significant. Abnormale cellen kunnen leiden tot baarmoederhalskanker.
Over het algemeen wordt geschat dat vrouwen met een langdurige 'hoog risico' HPV-infectie 200 keer meer kans lopen op ziekte van de baarmoederhals als voorloper van kanker, dan vrouwen zonder een dergelijke infectie.

Moet ook uw partner getest worden op HPV als u HPV hebt?
Als u op HPV getest wordt en uw arts vertelt u dat u het virus heeft, is het uw persoonlijke beslissing om het al of niet aan uw partner te vertellen.
• Het is belangrijk om te onthouden dat de meeste volwassenen in hun leven een of meer typen HPV krijgen. De kans is groot dat uw partner al aan HPV was blootgesteld toen het bij u werd ontdekt.
• Daarnaast is het onmogelijk om zeker te weten van wie u het HPV-virus überhaupt hebt gekregen. U kunt eraan zijn blootgesteld in een andere relatie van maanden of jaren eerder, en de infectie kan in de tussentijd slapend ('verborgen') zijn geweest.
• Bovendien, als uw partner een man is, moet u weten dat er op dit moment geen goedgekeurde HPV-test is voor mannen. Er kan dus niet worden vastgesteld of hij het virus heeft. Gelukkig zijn ernstige HPV-gerelateerde gezondheidsproblemen relatief zeldzaam bij mannen.

Kan HPV worden behandeld?
Een HPV-infectie kan niet met antibiotica of andere geneesmiddelen worden behandeld. Gelukkig gaat het virus meestal vanzelf weg of wordt het door het lichaam onderdrukt, zonder problemen te veroorzaken.
Als de infectie echter blijft bestaan, is er alleen behandeling mogelijk van de abnormale cellen die zich vormen.
• Genitale wratten kunnen bijvoorbeeld behandeld worden met gel, crème, laser- of andere technieken.
• Pre-kankercellen kunnen worden verwijderd uit de baarmoederhals via een chirurgische ingreep zoals LEEP (een techniek met elektrische energie) of lasertherapie. Wanneer zich al baarmoederhalskanker heeft ontwikkeld zijn meestal hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder) en chemotherapie nodig.

Aangezien er geen behandeling beschikbaar is voor de infectie zelf, is de meest effectieve methode om complicaties te voorkomen een vroegtijdige opsporing en behandeling van abnormale cellen voordat ze zich tot kanker kunnen ontwikkelen.
Daarom is periodiek onderzoek naar (voorstadia) van baarmoederhalskanker nodig. Met een vroegtijdige behandeling van pre-kankercellen, kan baarmoederhalskanker worden voorkomen voordat het zich ontwikkelt.

Bronnen:
https://kce.fgov.be