Humaan papillomavirus (HPV) en baarmoederhalskanker

dossier

Het humaan papillomavirus (HPV) is een virus uit de familie Papovavirussen. De humane papillomavirussen veroorzaken wratachtige letsels en tumoren. Vooral rond de aarsstreek en de geslachtsorganen van zowel mannen als vrouwen, maar de letsels kunnen ook voorkomen op het mondslijmvlies en de stembanden. Meestal zijn ze goedaardig, maar ze kunnen wel evolueren naar een (voorstadium van) baarmoederhalskanker.

Er zijn meer dan 100 HPV-types, onderverdeeld in 3 hoofdgroepen, die infecties geven van:

• de huid en wratten kunnen veroorzaken (bv. gewone wratten of voetwratten)
• slijmviezen, vooral in het genitale gebied, en aanleiding kunnen geven tot genitale wratten (condylomen)
• slijmviezen, vooral in het genitale gebied, en tot baarmoederhalskanker kunnen leiden
  
  

Lees ook: Baarmoederhalskanker: symptomen, diagnose en behandeling

Welke HPV-types zijn kankerverwekkend?

© Getty Images

Bij de HPV-types die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken, maakt men een onderscheid tussen hoog risico en laag risico types. Twaalf types worden als hoog risico types (=kankerverwekkend) bestempeld (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) en zes types als waarschijnlijk kankerverwekkend (HPV 26, 53, 66, 68, 73 en 82). Samen zijn al deze types verantwoordelijk voor meer dan 90% van de cervixkankers. HPV 16 en HPV 18 worden teruggevonden in meer dan 70% van de cervixkankers. HPV 16 wordt ook in verband gebracht met kanker van de vagina, vulva, anus, penis en sommige mondkankers en keelkankers. Deze kankers zijn echter veel zeldzamer.

De gevoeligheid van de baarmoederhals voor HPV-infecties wordt verklaard door de specifieke overgang tussen de plaveiselcellen in het slijmvlies op de buitenzijde (= vaginale zijde) van de baarmoedermond en de cylindercellen in het slijmvlies aan de binnenzijde van de baarmoeder(mond). Zo'n hormoongevoelige overgang ontbreekt in mond/keel, anus en urethra. Mogelijk bestaat er ook een relatie tussen bepaalde HPV-typen die in de huid worden aangetroffen en het ontstaan van bepaalde huidtumoren.

Hoe wordt HPV overgedragen?

HPV is zeer besmettelijk. Huidcontact is al voldoende om besmetting tot stand te brengen. Een belangrijk deel van de infecties wordt via een extra-genitale route (waaronder hand en mond) overgebracht. Ook zonder penetratie kan men dus besmet worden. De kans dat men wordt besmet bij een seksueel contact wordt op 65% geschat. Anale seks levert voor de ontvangende partner een bijzonder hoog risico op, vooral als het een man betreft. De enige afdoende maatregel om niet besmet te worden is afzien van elk contact met de aangedane lichaamsdelen.

Een aantal studies toont aan dat de overdracht van HPV niet met zekerheid voorkomen kan worden door het gebruik van een condoom, in tegenstelling tot het bewezen preventief effect van condoomgebruik tegenover de overdracht van hepatitis B en HIV. Onderzoek geeft wel aan dat de overdracht van HPV sterk vermindert door altijd condooms te gebruiken bij seksueel contact.
Mannen en vrouwen met wisselende partners (van een ander of hetzelfde geslacht) of van wie de partner wisselende partners heeft, lopen een verhoogd risico op besmetting met HPV.


Het verraderlijke van een HPV-infectie is dat het na besmetting van een vrouw nog jaren kan duren vooraleer men macroscopische letsels kan vaststellen. Gedurende deze periode wordt er voortdurend nieuw virus gevormd en is de vrouw een bron van besmetting voor haar seksuele partner(s). Ook mannen kunnen een subklinische HPV-infectie hebben waardoor zij als virusreservoir fungeren en hun seksuele partner(s) kunnen besmetten. Bij mannen beperkt het interval tussen HPV-infectie en eventuele klinische uitingsvormen zich echter meestal tot enkele maanden, waardoor de infectie eerder opgemerkt wordt en besmetting van de partner kan worden vermeden.


Als een kind tijdens de geboorte vocht uit het baringskanaal van een met HPV-geïnfecteerde moeder opzuigt, kan dit later (meestal na 2 tot 5 jaar) leiden tot recidiverende respiratoire papillomatose.
HPV bij een kind ontstaat vrijwel nooit door besmetting tijdens de geboorte. Als HPV bij een kind worden aangetroffen, dan moet aan seksueel misbruik worden gedacht.

Komt besmetting met HPV vaak voor?

Ongeveer 70 à 80 % van alle seksueel actieve vrouwen en mannen zullen ooit in hun leven blootgesteld worden aan en besmet worden door een van de hoog-risicotypes van het humaan papillomavirus, waarvan 20 tot 30% door meerdere HPV-types. De besmettingsgraad is het hoogst vlak na het begin van de seksuele activiteit.
Mannen en vrouwen met wisselende partners of van wie de partner wisselende partners heeft, lopen een verhoogd risico op besmetting met HPV.


In de overgrote meerderheid (80%) van alle HPV-infecties is er geen enkel teken of symptoom van besmetting. Wel kan iemand die besmet is zonder symptomen, de infectie doorgeven aan iemand anders.
Een zeer belangrijke vaststelling is dat het virus in de meeste gevallen (tot 90%) na 6 tot 18 maanden uit het lichaam wordt verwijderd en dat de infectie spontaan verdwijnt zonder blijvende gevolgen. Dit geldt voor alle HPV-types, ook diegenen die wratten en genitale wratten veroorzaken. Men spreekt dan van klaring (clearance) van het virus. Over de vraag of het virus dan ook echt uit het lichaam verdwenen is, is men het niet eens.

Wat zijn de symptomen van een HPV-besmetting?

Infecties met HPV geven in de overgrote meerderheid (meer dan 80%) van de gevallen geen klachten. Wel kan iemand die besmet is zonder symptomen, de infectie doorgeven aan iemand anders.

Kan men een HPV-infectie opsporen?

Met het klassieke uitstrijkje (PAP smear) kan men alleen de aanwezigheid van abnormale cellen in de baarmoederhals opsporen. Mits behandeling kan men op die manier voorkomen dat een invasieve kanker ontstaat.


Er bestaan ook tests om een HPV-infectie op te sporen. Momenteel wordt in diverse landen onderzocht of zo’n HPV-test, al dan niet in combinatie met een uitstrijkje, zinvol is.
Een aantal studies hebben aangetoond dat vergeleken met het klassieke uitstrijkje het testen op HPV een hogere gevoeligheid heeft (er worden meer relevante afwijkingen opgespoord) en een hogere negatief voorspellende waarde heeft (grotere zekerheid dat de afwijking niet aanwezig is). De hogere gevoeligheid en negatief voorspellende waarde gaan echter wel gepaard met een lagere positief voorspellende waarde (dat de afwijking aanwezig is).
Momenteel zijn er onvoldoende bewijzen voor het nut van het screenen op HPV bij alle vrouwen of voor het vervangen van het klassieke uitstrijkje door de HPV test.
Als uit een HPV-test blijkt dat de vrouw drager is van het HPV-virus, kan dit bij haar en haar partner bovendien onnodige ongerustheid en onzekerheid veroorzaken. Nochtans verdwijnen de meeste HPV-infecties spontaan en wijst de aanwezigheid van het virus niet noodzakelijk op een beginnende baarmoederhalskanker.
Voorlopig is het nut van de HPV test enkel aangetoond als aanvulling op het klassieke uitstrijkje, namelijk de zeldzame keer dat het resultaat van het uitstrijkje onduidelijk is (het testen op HPV kan dan helpen om die vrouwen te identificeren die wel en die geen verhoogd risico hebben) of na de lokale behandeling van een voorloperstadium van baarmoederhalskanker (een negatieve HPV test toont met hoge graad van zekerheid aan dat de onderliggende afwijking met succes is verwijderd, een positieve test laat zien dat nauwkeuriger vervolgonderzoek noodzakelijk is). 

Lees ook: Uitstrijkje van de baarmoederhals (of PAP-test) in 11 vragen

Lees ook: Baarmoederhalskanker: wat als je uitstrijkje afwijkend is?

Van HPV-infectie tot baarmoederhalskanker

Om baarmoederhalskanker te kunnen ontwikkelen moet er sprake zijn van een aanhoudende HPV-infectie waarbij het virus aanwijzig blijft in het slijmvlies van de baarmoederhals en daar leidt tot een abnormale ontwikkeling van de cellen en uiteindelijk tot precancereuze letsels (CIN = cervicale intra-epitheliale neoplasie).

In meer dan 90% van de gevallen wordt het virus door het afweersysteem na 6 tot 18 maanden uit het lichaam verwijderd (‘klaring’), zonder dat het enige schade heeft kunnen aanrichten. Van de vrouwen met CIN-afwijkingen kan het overgrote deel het virus alsnog opruimen. Daarbij verdwijnt vervolgens ook de CIN-afwijking. Bij minder dan 1 vrouw op 100 (0,7%) zullen dergelijke letsels (zonder behandeling) uiteindelijk evolueren naar baarmoederhalskanker.

De ernst van de CIN bepaalt de waarschijnlijkheid van een evolutie naar kanker.

• CIN1: licht abnormale weefsels in de bovenste lagen van de baarmoederhals.
  
• CIN2: matige dysplasie.
  
• CIN3: ernstige dysplasie.
  
  

© Getty Images

Het HPV-type bepaalt tot welke graad de afwijking kan evolueren. Bij CIN1 en 2 komen alle HPV-types voor (zowel laag als hoog risico), in CIN3 komen enkel de hoog risico HPV-types voor.

• De meeste CIN1-letsels verdwijnen spontaan. Van alle CIN1-letsels evolueert naar schatting 1% naar invasieve kanker, bij 60% verminderen of verdwijnen de letsels spontaan, 30% blijft stabiel en 10% kent een verloop naar CIN3.
• Van de CIN2-letsels evolueert 5% naar invasief kanker, 40% vermindert, 40% blijft stabiel en 20% evolueert naar CIN3.
• Van de CIN3-letsels evolueert 12 tot 22% naar invasieve kanker, bij ongeveer 33% verdwijnen de letsels, de overige 50% blijft stabiel.
  
  

Waarom de HPV-infectie, die in de overgrote meerderheid van de gevallen na 6 tot 18 maanden spontaan verdwijnt, bij sommige vrouwen aanwezig blijft, is niet precies bekend. Evenmin is bekend waarom bij de meeste vrouwen een CIN-afwijking spontaan verdwijnt (of alleszins niet evolueert naar kanker) en bij anderen niet. Het heeft alleszins te maken met het eigen afweersysteem. 

• Vrouwen met een HPV-infectie die roken hebben bijna twee keer zoveel kans op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker ten opzichte van niet-rokende vrouwen met HPV. Het verhoogde risico wordt veroorzaakt door de stoffen in sigarettenrook die direct effect hebben op bepaalde cellen in de baarmoederhals. Deze cellen vormen een deel van het afweersysteem van het lichaam en helpen met het bestrijden van een HPV infectie. Roken verzwakt deze cellen. In vrouwen die gestopt zijn met roken lijken deze cellen weer normaal te worden zonder enige behandeling.

• Vrouwen met HIV en AIDS hebben een verhoogd risico.
• Hetzelfde geldt voor vrouwen die medicatie nemen die het immuunsysteem onderdrukt, bv. vrouwen die een orgaantransplantatie hebben ondergaan.
• Een slechte voeding zou ook een risicofactor kunnen zijn, omdat men dan niet de noodzakelijke voedingsstoffen binnenkrijgt om het afweersysteem sterk en gezond te houden.
• Je leeftijd speelt ook een rol: hoe jonger, hoe meer kans dat het lichaam het virus zelf opruimt.
• Ten slotte kunnen ook mogelijke andere seksueel overdraagbare infecties een bepalende factor zijn.

Kan HPV behandeld worden?

HPV kan wel voorkomen worden door vaccinatie, maar de infectie zelf kan niet bestreden worden. De premaligne letsels die een gevolg zijn van een langdurige HPV-infectie, kunnen wel verwijderd worden, net zoals ook de wratten kunnen weggenomen worden, waardoor evolutie naar kanker kan voorkomen worden. 

Lees ook: Conisatie: ingreep aan baarmoederhals bij afwijkend uitstrijkje