Lymfeklierkanker: de ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin lymfomen

dossier Wanneer de lymfecellen zich abnormaal gaan ontwikkelen en beginnen woekeren, spreekt men van lymfeklierkanker of lymfoom. Lymfomen worden in twee categorieën verdeeld: Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen. Wat is het verschil precies? 

Lees ook: Wat is kanker en hoe krijg je het?

Wat zijn lymfomen?

Het lymfvaatstelsel bestaat uit de lymfklieren die, net zoals het bloedvatenstelsel, met elkaar verbonden zijn door een netwerk van lymfvaten die zich over het hele lichaam uitstrekken. Ook de milt, de thymus (een kleine klier achter het borstbeen) en de amandelen (in de keel) maken deel uit van het lymfsysteem. Het lymfvaatstelsel vormt een belangrijk onderdeel van het natuurlijke defensiesysteem van het lichaam tegen allerlei infecties.

Het lymfvaatstelsel vervoert een melkachtige vloeistof, de lymfe, die witte bloedlichaampjes (lymfocyten), vetten en eiwitten bevat en afkomstig is uit het bloed en uiteindelijk ook weer in het bloed terechtkomt. Op haar tocht door het lymfestelsel wordt de lymfe in de lymfeklieren gefilterd waardoor infecterende organismen en kankercellen verdwijnen en worden gedood. Die lymfeklieren zitten onder meer in de hals, de oksels, de liezen, de buik en de borst. Zij functioneren als een soort afvalverwerkingsmachine waar alle schadelijke stoffen worden vernietigd. Bij een infectie zullen die lymfeklieren opzwellen.

Lees ook: Moet je je ongerust maken over een gezwel of knobbel in de hals?

Lees ook: Soorten bloedkanker en kankers van het lymfestelsel

Wat is lymfeklierkanker?

Er bestaan twee types van lymfocyten: B-cellen en T-cellen. Ze ontstaan allemaal in het beenmerg als stamcellen. Lymfocyten die in de thymus (zwezerik) rijpen, worden T-cellen genoemd. Lymfocyten die in het beenmerg en in de lymfeklieren rijpen, worden B-cellen genoemd. Ze spelen allebei een specifieke rol in het afweersysteem. Wanneer de lymfecellen zich abnormaal gaan ontwikkelen en beginnen woekeren, spreekt men van lymfeklierkanker of lymfoom. Door de abnormale cellentoename kunnen de lymfocyten niet goed meer functioneren. Doordat de lymfocyten niet goed meer functioneren, verliest het lichaam een deel van zijn afweer tegen virussen en bacteriën, waardoor gemakkelijker infecties ontstaan. Lymfomen worden in twee categorieën verdeeld: Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen. Bij Hodgkin-lymfomen is een specifiek soort kankercel aanwezig. De vele andere vormen zijn non-Hodgkin-lymfomen.

Vermits het lymfvaatstelsel over het hele lichaam verspreid is, kunnen lymfomen overal ontstaan en zich snel uitbreiden en haast alle organen aantasten. Lymfomen staan op de vijfde plaats van de meest frequent voorkomende kankers in Vlaanderen. Hodgkin-lymfomen komen vooral bij jonge mensen voor, non-Hodgkin lymfomen treffen eerder oudere mensen.

Lees ook: Mogelijke tekenen en signalen van kanker

ZIEKTE VAN HODGKIN

Wat is de ziekte van Hodgkin?

© Getty Images

Oorzaken

De precieze oorzaak is onbekend, maar er zijn vage aanwijzingen dat virussen (o.m. Epstein-Barr virus) een rol zouden kunnen spelen. Ook blijkt de kans op de ziekte groter als een ander familielid deze ziekte ook heeft gehad. Verder komen lymfomen meer voor bij mensen met een verminderde immuniteit (bv. aids) of die immuunonderdrukkende geneesmiddelen nemen (bv. na een transplantatie). 

Lees ook: Epstein-barrvirus (EBV): oorzaak van klierkoorts, auto-immuunziekten en andere aandoeningen

Symptomen

Sommige patiënten zullen deze verschijnselen nooit vertonen, maar bij anderen treden deze verschijnselen al op bij het begin van de ziekte:

• Meestal is de eerste klacht een pijnloze zwelling van lymfeklieren in de hals, oksels of liezen die niet overgaat na enkele weken.
• Een sterk wisselende temperatuur. Dan koud, dan warm. Deze perioden van koorts worden afgewisseld met de normale temperatuur.
• Verminderde eetlust, gewichtsverlies
• Extreme vermoeidheid zonder aanwijsbare reden
• Nachtelijk zweten
• Een vervelende jeuk over het gehele lichaam, of in een bepaald gebied.
• Pijn bij het drinken van alcohol
  
  

Lees ook: Lymfoom of lymfeklierkanker: wat zijn de symptomen?

Onderzoek en diagnose

• bloed- en een urine- onderzoek
• cel- en weefselonderzoek. Bij een punctie haalt de arts met een lange dunne naald cellen uit een gezwollen lymfklier (celonderzoek). De opgezogen cellen worden in het laboratorium onderzocht Een biopsie, weefselonderzoek, is meestal nodig om de juiste diagnose te stellen. Hiervoor wordt onder verdoving een klein beetje weefsel afgenomen. Het weefsel wordt door een patholoog onder de microscoop onderzocht.
  
  

Wanneer de diagnose is gesteld dan kunnen verdere onderzoeken plaatsvinden om te zien waar de tumoren zijn gesitueerd en hoe ver de ziekte zich heeft uitgebreid (Onderzoeken van keel, neus en oor, borstfoto's, echografie, CT-scan van de borst of buikholte, MRI, PET-scan…).

Lees ook: Wat is een MRI-scan en wat is het verschil met een CT-scan?

Evolutie

Op grond van het aantal en de plaats van de aangetaste lymfeklieren, de bloedbezinking en de eventuele tumormassa tussen de longen en verdere uitzaaiingen worden vier stadia onderscheiden.

1. Stadium 1: De ziekte beperkt zich tot één lymfekliergebied, bijvoorbeeld de lymfeklieren in de hals, of tot één orgaan.
2. Stadium 2: De ziekte beperkt zich tot twee of meer kliergebieden aan dezelfde kant van het middenrif, of bevindt zich in één orgaan en één of meer kliergebieden, eveneens aan dezelfde kant van het middenrif.
3. Stadium 3: De ziekte bevindt zich in kliergebieden aan beide kanten van het middenrif, en soms ook in de milt en/of een ander orgaan.
4. Stadium 4: De ziekte heeft zich verspreid naar andere organen, zoals de longen, de lever, het beenmerg of de huid.

Elk stadium wordt nog eens onderverdeeld in A (zonder symptomen) en B met een van volgende symptomen: 10% gewichtsverlies in 6 maanden, koorts, nachtelijk zweten. Voor de behandeling wordt ook nog eens een onderscheid gemaakt op basis van de precieze kenmerken van de aangetaste cellen.

Lees ook: Welke kankers zijn erfelijk en hoe kan men ze opsporen?

Behandeling en prognose

De behandeling en de prognose is afhankelijk van de leeftijd, het stadium van de ziekte en het aantal en de omvang van de aangetaste lymfeklieren en organen.

Patiënten jonger dan 50 jaar, zonder B-symptomen, met minder dan 3 aangetaste kliergebieden en beperkte veranderingen in het bloed (o.m. min of meer normaal aantal witte bloedcellen) hebben een gunstige prognose met 80 tot 90% ziektevrij na behandeling.

Factoren die de prognose ongunstig beïnvloeden, zijn onder meer: mannelijk geslacht, boven 50 jaar, stadium 4, sterk veranderde bloedwaarden (o.m. verhoogde witte bloedcellen).

De precieze behandeling verschilt van persoon tot persoon in functie van leeftijd, gezondheidstoestand... Wel bestaan bepaalde behandelingsschema's in functie van de preciese kenmerken van de kanker. Zoals bij alle kankerbehandelingen lopen er voortdurend klinische onderzoeken naar de meest efficiënte en minst schadelijke behandelingsschema's en combinaties van cytostatica.

De behandeling bestaat uit:

• Chemotherapie met specifieke combinaties van cytostatica en eventueel corticosteroïden. Alleen of in combinatie met radiotherapie. De behandeling bestaat meestal uit 4 tot 6 sessies die in totaal vier tot 6 maanden beslaan. De chemotherapie wordt meestal ambulant gegeven.
• Radiotherapie. Bestraling van hals, borst en lymfeklieren in de oksels en/of van de lymfeklieren in de buik, in de liezen en de milt. Radiotherapie kan gebruikt worden alleen of in combinatie met chemotherapie. Bij kinderen wordt zelden alleen radiotherapie toegepast. De te bestralen regio wordt eerst zorgvuldig onderzocht, eventueel zelfs via een buikoperatie (laparotomie), en nauwkeurig aangeduid. Bij deze operatie kan eventueel de milt verwijderd worden. De bestralingsdosis ligt zo laag mogelijk omwille van de mogelijke nevenwerkingen.
• Stamceltransplantatie na een intensieve radiotherapie en/of chemotherapie waarbij het beenmerg is vernietigd.
  
  

Lees ook: Wat is kanker en hoe krijg je het?

Volwassen patiënten worden voor en na de behandeling gevaccineerd tegen griep, pneumokokken en meningokokken.
Kinderen worden gevaccineerd tegen griep, pneumokokken, meningokokken en Hib, en zo nodig worden ook de andere pediatrische vaccins toegediend.

Lees ook: Bloedkankers: mogelijke behandelingen

Lees ook: Chemotherapie

NON-HODGKIN LYMFOMEN

Wat zijn non-Hodgkin lymfomen?

De ziekte van non-Hodgkin veroorzaakt lymfomen, gezwellen die meestal in de lymfeklieren ontstaan. Bij ruim een derde van de patiënten begint de ziekte elders in het lymfestelsel, bijvoorbeeld in het lymfeweefsel van de maag, longen of de thymus (zwezerik). Dit orgaan kan zwellen of beschadigd raken, en klachten geven die lijken op een maagzweer of darmgezwel. De ziekte kan zich door het lichaam verspreiden via het bloed en de lymfe. Zo komen de gewoekerde cellen bij andere lymfeklieren. Deze ziekte wordt daarom vaak op meer plaatsen in het lichaam aangetroffen.

In tegenstelling tot de ziekte van Hodgkin worden geen Reed-Sternberg aangetroffen. Het onderscheid tussen Hodgkin en non-hodgkin is belangrijk omdat de prognose (overlevingskansen) en de behandeling sterk verschillen.

Er bestaan een 20-tal verschillende vormen van non-Hodgkin lymfomen, allemaal met hun eigen kenmerken, snelheid waarmee ze zich verspreiden en behandeling. Bij sommige zijn de B-cellen, bij andere de T-cellen aangetast.

Non-Hodgkin lymfomen komen tien keer zo vaak voor als Hodgkin-lymfomen en treffen vooral mensen boven 50 jaar. Bij kinderen zijn non-Hodgkin lymfomen zeldzaam (ongeveer 1 per 100.000). Ze komen vooral voor na de leeftijd van 10 jaar. Bij kinderen is de ziekte doorgaans agressiever en in een verder gevorderd stadium dan bij volwassenen. De drie meest voorkomende vormen bij kinderen zijn: lymfoblast lymfoom, een lymfoom die nauw verwant is met acute lymfocyten leukemie (ALL), small cell lymfoom (Burkitt's en non-Burkitt's) en large cell lymfoom (LCL). Het zijn drie types die als zeer agressief worden beschouwd.

Lees ook: 15 tips om je risico op kanker te verlagen

Oorzaken

Hierover is eigenlijk niets met zekerheid bekend. Lymfomen zijn niet besmettelijk en voor zover bekend zijn ze ook niet erfelijk. Wel zijn een aantal risicofactoren bekend:

• verminderde immuniteit door ziekte (bv. aids) of door inname van immuunonderdrukkende geneesmiddelen na een transplantatie.
• virale of bacteriële infecties. Het Epstein-Barr virus kan lymfomen veroorzaken. De bacterie helicobacter pylori (verantwoordelijk voor maagzweren en misschien ook oorzaak van maagkanker) kan bepaalde lymfomen uitlokken.
• Besmetting van het drinkwater met hoge nitraatgehaltes zou volgens sommige studies de kans op non-Hodgkin lymfomen verhogen.
• Ook pesticiden zijn in verband gebracht met lymfomen.
• Het risico ligt hoger bij mannen en stijgt met de leeftijd.
• Radiotherapie bij een vroegere kanker.
  
  

Lees ook: Wat zijn mogelijke oorzaken van kanker?

Symptomen

Meestal is de eerste klacht een pijnloze zwelling in de lymfeklieren in de hals, oksels of liezen. Maar gezwollen klieren en andere mogelijke symptomen, hoeven niet op non-Hodgkin te duiden maar bijvoorbeeld op griep. De meeste klierzwellingen zijn tijdelijk en gaan na enige tijd vanzelf over. Als de zwelling niet overgaat binnen een paar weken, is het raadzaam naar een huisarts te gaan.

Andere symptomen kunnen zijn:

• Perioden met koorts
• Gewichtsverlies en verlies eetlust
• Moeheid
• Nachtelijk zweten
• Klachten door beschadiging of zwelling van een aangetast orgaan
• Veralgemeende jeuk
  
  

Lees ook: Knobbeltje in de borst: goedaardige borsttumoren

Onderzoeken en diagnose

Deze onderzoeken kunnen meerdere dagen in beslag nemen voor de definitieve uitslag bekend is. 

• bloed- en urineonderzoek. Hierbij wordt o.m. gehaltes witte en rode bloedcellen en bloedplaatjes in het bloed onderzocht, bepaalde bloedkarakteristieken (gehalte van hemoglobine, cholesterol, bezinkingssnelheid…) en het functioneren van nieren en lever onderzocht.
• cel- en weefselonderzoek. Bij een punctie (celonderzoek) haalt de arts met een lange, dunne naald wat cellen uit een gezwollen lymfeklier. De opgezogen cellen worden in het laboratorium onderzocht. Bij een biopsie, weefselonderzoek, wordt onder verdoving een beetje weefsel afgenomen. Het weefsel wordt door een patholoog onder de microscoop onderzocht.
• Afname van beenmerg (meestal in de heup), eventueel een lumbale punctie waarbij ruggenmergvocht wordt weggehaald.
• Onderzoeken van keel, neus en oor. Vooral wordt gekeken naar het lymfklierweefsel
• Een thoraxfoto
• Geavanceerde beeldtechnieken zoals CT-scan, MRI-scan, PET-scan….
  
  

Lees ook: Screening: voor welke kankers bestaat vroege opsporing?

Evolutie

De non-Hodgkinlymfomen worden op grond van de verschillende soorten cellen in twee groepen verdeeld, oplopend in kwaadaardigheid (maligniteit). Hoe lager de kwaadaardigheid, hoe langzamer de cellen groeien. Een non-Hodgkin lymfoom met een lage graad van kwaadaardigheid kan zo blijven, of in de loop van de jaren een hoge maligniteitsgraad krijgen. De maligniteitsgraad bepaalt de aard van de behandeling en het te verwachten verloop van de ziekte. Om dit vast te stellen is weefselonderzoek nodig, waarbij de cellen van het lymfoom nader worden bekeken.
Naast de maligniteitsgraad worden vier stadia onderscheiden in functie van de uitgebreidheid van de ziekte en de aanwezigheid van symptomen (I t/m IV).

Graad van agressiviteit

• Lage agressiviteit (of maligniteit): de kankercellen vermenigvuldigen zich langzaam. In het begin is misschien geen behandeling nodig. Nadien meestal lokale bestraling. Ze reageren doorgaans goed op behandeling, maar komen vaak terug na behandeling.
  
• Hoge agressiviteit (of maligniteit): snelgroeiende cellen die zich ook snel verspreiden naar lymfeklieren en andere organen. Meestal is een onmiddellijke behandeling nodig, meestal een of andere vorm van chemotherapie. Alhoewel agressiever, is de kans op genezing op lange termijn groter dan bij de lymfomen met lage agressiviteit.
  
  

Stadia bij volwassenen

1. Stadium 1: De ziekte beperkt zich tot één lymfekliergebied, bijvoorbeeld de lymfeklieren in de hals, of tot één orgaan.
2. Stadium 2: De ziekte beperkt zich tot twee of meer kliergebieden aan dezelfde kant van het middenrif, of bevindt zich in één orgaan en één of meer kliergebieden, eveneens aan dezelfde kant van het middenrif.
3. 
   Stadium 3: De ziekte bevindt zich in kliergebieden aan beide kanten van het middenrif, en soms ook in de milt en/of een ander orgaan.
4. 
   Stadium 4: De ziekte heeft zich verspreid naar andere organen, zoals de longen, de lever, het beenmerg of de huid.

Elk stadium wordt nog eens onderverdeeld in A (zonder symptomen) en B met een van volgende symptomen aanwezig is: 10% gewichtsverlies in 6 maanden, koorts, nachtelijk zweten.
Ook worden letters gebruikt om de precieze localisatie van de kanker aan te duiden.
De letter E staat voor aantasting van een orgaan buiten de lymfeklieren, zoals bv. de maag (extranodale lymfoom). De letter S staat voor uitbreiding naar de milt.
Een stadium 1A+E betekent dan: stadium 1 zonder symptomen, met aantasting van een ander orgaan.

Stadia bij kinderen

Bij kinderen wordt meestal een andere onderverdeling gemaakt.

1. Stadium 1: één enkele tumor of aangetaste lymfeklier buiten het abdomen.
2. Stadium 2: één enkele tumor met nabijgelegen klieren die zijn aangetast; twee of meer tumoren of aangetaste lymfeklieren aan dezelfde kant van het middenrif; of een tumor in het maag-darmkanaal met of zonder nabijgelegen lymfeklieren aangetast.
3. Stadium 3: tumoren van meerdere lymfeklieren aan beide zijden van het middenrif; uitgebreide aantasting in de buik of de borst; of een of meer tumoren in de rug of het hersenvlies.
4. Stadium 4: aantasting van beenmerg en/of centraal zenuwstelsel.
   
   

Prognose

In het algemeen kan gesteld worden dat een non-Hodgkin lymfoom met lage maligniteit in een stadium I en II vrij goed kan worden behandeld met radiotherapie. De agressieve vormen worden meestal behandeld met intensieve chemotherapie.

Bij een lage maligniteitsgraad in stadium I of II is de kans op genezing 50 tot 70%. De gemiddelde overleving bedraagt meer dan 10 jaar.
Voor de overige patiënten variëren de kansen sterk, afhankelijk van verschillende factoren, van 20% tot meer dan 80%. De gemiddelde overleving na 5 jaar bedraagt 50 tot 60%.

Patiënten met twee of meer risicofactoren hebben een slechte prognose (minder dan 50% overleving na vijf jaar): 

• ouder dan 60 jaar
• slechte algemene gezondheidstoestand
• hoog lactaat dehydrogenase
• stadium 3 of 4
• extranodale verspreiding (organen buiten het lymfestelsel)
  
  

De kans op herval na behandeling is het grootst wanneer bepaalde organen zoals beenmerg, centraal zenuwstelsel, lever, longen of milt zijn aangetast.
Van de kinderen in stadium 1 en 2 overleven meer dan 80% tot 90%. Bij stadium 3 en 4 worden lange termijn overlevingskansen geschat op 75 tot 90%. Bij herval liggen de overlevingskansen meestal laag.

Behandeling

De behandeling van non-Hodgkin lymfomen is de laatste jaren sterk verbeterd, ook wanneer de kanker zich over grote delen van het lichaam heeft verspreid. Veel mensen kunnen nu worden genezen of de ziekte kan jarenlang onder controle worden gehouden zodat een min of meer normaal leven mogelijk is.

Het precieze type van behandeling is afhankelijk van heel wat factoren:

• leeftijd
• algemene gezondheidstoestand (eventuele andere ziekten, medische voorgeschiedenis…)
• het specifieke type van lymfoom
• de omvang van de tumor(en)
• de aangetaste lichaamsdelen
• het aantal aangetaste lymfeklieren en eventuele andere organen
  
  

De behandeling kan bestaan uit:

• Chemotherapie met specifieke combinaties van cytostatica en eventueel corticosteroïden. Alleen of in combinatie met radiotherapie. Om aantasting van het centrale zenuwstelsel te voorkomen of te behandelen kunnen de geneesmiddelen rechtstreeks in het hersen- of ruggenmergvocht worden ingebracht.
  CZS-profylaxe: een intensieve chemotherapiekuur, eventueel via rechtstreekse toediening in het ruggenmerg of de hersenen, waarbij men probeert te vermijden dat de abnormale cellen zich in het centrale zenuwstelsel (CZS) verspreiden of om hen te doden indien ze reeds aanwezig zijn in het CZS. De chemotherapie kan aangevuld worden met lokale bestraling van het hoofd.
• Radiotherapie. Radiotherapie kan gebruikt worden alleen of in combinatie met chemotherapie. Bij kinderen wordt zelden alleen radiotherapie toegepast. Bij uitwendige bestraling wordt te bestralen regio eerst zorgvuldig onderzocht, zo nodig via een simulator zodat de te bestralen weefsels precies kunnen worden in kaart gebracht. Indien nodig worden omringende weefsels afgeschermd met een op maat gemaakt 'schild'. Ook wordt soms gebruik gemaakt van inwendige bestraling via radio-isotopen die via kleine buisjes tot bij de te bestralen zone worden gebracht. Bij kinderen wordt radiotherapie in de mate van het mogelijke vermeden.
• Allogene of autogene beenmerg- of stamceltransplantatie na een intensieve radiotherapie en/of chemotherapie waarbij het beenmerg is vernietigd.
• Monoclonale antilichamentherapie.
• Immunotherapie met Interferon alfa of met kankervaccins.
  
  

Lees ook: Chemotherapie