Een nieuwe schouder (schouderprothese)

dossier Wanneer uw schoudergewricht erg beschadigd of versleten is, en u er veel last van hebt en geneesmiddelen en bewegingstherapie niet (meer) helpen, dan kan een schouderprothese of kunstgewricht uitkomst bieden. Het is een zware ingreep en het resultaat is sterk afhankelijk van de conditie van het weefsel in uw schouder.

De meeste mensen die een schouderprothese krijgen zijn ouder dan 70, maar verder in goede conditie. Ze willen zo zelfstandig mogelijk blijven voor hun dagelijkse activiteiten. Het plaatsen van een schouderprothese gebeurt onder volledige verdoving. Bij de operatie wordt de schouder opengemaakt door een verticale snee over de voorkant van de schouder.

Wanneer een schouderprothese plaatsen?

De belangrijkste redenen om een schouderprothese te plaatsen zijn:

• ernstige slijtage van het schoudergewricht (artrose),
• een niet meer te herstellen scheur van de pezen rond de schouder (rotator cuff),

• sommige breuken van de schoulder waarbij de bol van de schouder in vele stukken gebroken is,

• avasculaire necrose (botinfarct): hierbij sterft een deel van de bol van de schouder af doordat de bloedvoorziening (tijdelijk) is onderbroken, bijvoorbeeld na een ongeval of door overmatig cortisonegebruik

Of een prothese nodig/wenselijk is hangt af van:
• hoeveel pijn u hebt,
• hoeveel minder u het gewricht kunt bewegen,
• De aantasting van botten, spieren en pezen rond het gewricht,
• uw leeftijd.

De resultaten op langere termijn zijn beter naarmate uw spieren en pezen minder beschadigd zijn. Ook is het noodzakelijk dat u een goede botmassa heeft, zodat de arts de prothese daarin kan vastzetten.

Als u lang wacht met een operatie, kunnen de pezen en spieren rondom uw gewricht heel dun worden of zelfs scheuren. Dit herstelt meestal niet meer. Ook kan in een laat stadium veel bot van uw schouderkom verdwenen zijn. Dan is het niet altijd meer mogelijk om een prothese te plaatsen.

Lees ook: Schouderpijn: artrose in de schouder

Welke schouderprothese?

1. Totale schouderprothese (TSP)

Bij een totale schouderprothese wordt zowel een nieuwe kop als een nieuwe kom geplaatst. Een volledige schouderprothese wordt geplaatst als het gewricht zelf versleten is, maar de spieren en pezen nog goed zijn. De bol en de kom van het gewricht krijgen een nieuwe bekleding die het versleten kraakbeen vervangt.

Wat gebeurt er?
• De kop wordt afgezaagd en vervangen door een bol in metaal (cobalt-chroom). Deze bol wordt in het bot verankerd met een steel in de schacht van de bovenarm. De steel kan ingebed worden in een laagje botlijm ("cement") of stevig ingeklopt worden om nadien in het bot vast te groeien (ingroeiprothese) of met een laagje botcement worden 'verlijmd' (gecementeerde prothese).
Wordt de prothese geplaatst omdat de schouder gebroken is, dan wordt er altijd cement gebruikt.

• De pan wordt vervangen door een schijfje in hard plastic (bijvoorbeeld polyethyleen). Eerst wordt de pan glad gefreesd tot op gezond onderliggend bot. Het schijfje wordt vastgelijmd met botcement of met een metalen 'ingroeiplaatje' (cementloos)

Resultaten
• Zeer betrouwbaar qua verbetering van de pijnklachten en de beweeglijkheid. De meeste mensen kunnen na de ingreep vlot weer met de arm boven het hoofd, aan het achterhoofd, achter de rug. Dagdagelijkse activiteiten kunnen opnieuw zelfstandig verricht worden.

• Zwaar werk of schokbelasting moet vermeden worden om vroegtijdige slijtage van de prothese tegen te gaan.

• De levensduur van een schouderprothese is hoofdzakelijk afhankelijk van de kans op loslating van de kom. Bij jongere mensen zal daarom meestal afgezien worden van het plaatsen van een nieuwe kom.

2. Halve prothese of hemiprothese (HSP)

De halve prothese wordt gebruikt als alleen de schouderbol is aangetast maar niet de kom. Ze wordt ook gebruikt om zware en ingewikkelde breuken van de schouderkop te herstellen.

Wat gebeurt er?
• De bol wordt vervangen door een bol uit kunststof. De kom van het gewricht blijft zitten.

• De kop is voorzien van een steel die in de schacht van de bovenarm bevestigd wordt. Hiervoor moeten de spieren en pezen rond de schouder intact zijn en goed werken. Bij een breuk wordt de steel meestal met cement in de schacht van de bovenarm vastgemaakt. Stukken bot die door een breuk zijn afgebroken, worden samen met de pezen die nog aan het bot vastzitten, met sterke draden aan de prothese vastgemaakt.

• Eventueel kan de schouderkom behandeld worden door middel van een microfracturing behandeling. Hierbij worden er meerdere boorgaatjes in het versleten oppervlak van de kom geboord. Hierdoor vindt er een reactie plaats doordat er littekenweefsel gevormd wordt. Doordat de kop beweegt wordt dit weefsel plat gedrukt op het oppervlak van de kom en hierdoor ontstaat een natuurlijke bedekking van het versleten oppervlak van de schouderkom.

Voordelen
• Minder pijnklachten in de eerste weken na de operatie.
• De revalidatie loopt meestal wat sneller. Er moeten minder spieren losgemaakt worden.
• Er is geen risico op loslating van een kunststof kom.
• Als de kap ooit opnieuw vervangen dient te worden, bijvoorbeeld bij loskomen of bij slijtage van de pan, is dit technisch veel eenvoudiger.

Nadeel
• Pijn aanwezig kan blijven doordat de metalen kop over het versleten oppervlak van de kom beweegt.

• Bij breuken is het resultaat is vaak onvoorspelbaar en de revalidatie duurt lang. De eerste 6 weken mag de patiënt de arm zelf niet bewegen; hierdoor zouden de botstukken kunnen losgerukt worden.

3. Herbekledings-of resurfacingprothese

Bij jonge mensen met enkel slijtage van de kop en een nog intacte pan, is het mogelijk dat alleen het beschadigde kraakbeen van uw schouderkop wordt verwijderd. Het bot van de schouderkop blijft zitten. De arts brengt dan een bolvormige metalen overkapping aan op de schouderkop. Die kap moet precies passen en wordt klemvast ingehamerd.
Patiënten ondervinden een goede pijncontrole maar vaak klagen ze toch wat van blijvende stijfheid.

4. Omgekeerde prothese (deltaprothese, Grammontprothese):

Hierbij wordt een kop op de oorspronkelijke kom geplaatst en zal er een kom op de plaats van de kop gezet worden. Het voordeel hiervan is dat de stabiliteit van de schouder verbetert en niet meer naar boven kan wegglijden.

De omgekeerde prothese wordt gebruikt:
• Als de slijtage aan de schouder het gevolg is van een volledige afscheuring van het schouderpeesblad. Deze vorm van schouderslijtage door een lang bestaande cuff scheur noemen we rotatorcuff arthropathie. Kunnen de pezen van de rotatorcuff niet meer hersteld worden, dan is een klassieke volledige schouderprothese niet doeltreffend genoeg.

• Bij ingewikkelde breuken van het schoudergewricht bij oudere mensen met zwak bot en slechte pezen;

• Als vervanging van een gewone schouderprothese die niet voldeed;

• Zeer onstabiele schouders of langdurig bestaande ontwrichtingen bij ouderen.

Dit type van schouderprothese wordt vooral bij oudere mensen gebruikt omwille van de beperkte levensduur (ongeveer 10 jaar).

Wat gebeurt er?
De omgekeerde prothese bestaat net als een volledige prothese uit een bal en een kom. Zoals de naam het zegt, wordt ze omgekeerd ingeplant:
• de bol van de prothese komt op de kom van het schouderblad en wordt er vastgemaakt met schroeven;

• de kom van de prothese komt op de bovenarm. De steel zit in de schacht van de bovenarm.
Dit maakt van de schouder een meer stabiel "scharnier-type" gewricht. Het scharnierpunt verplaatst naar binnen waardoor de krachtarm van de spieren vergroot. De grote delta spier komt meer onder spanning en kan zo de functie van het gescheurde peesblad deels overnemen. U kunt de arm arm weer beter optillen en het schoudergewricht wordt terug stabieler.

Voordelen
• snellere en eenvoudigere revalidatie
• herwinnen van een deel van de schouderfunctie (bovenarms)
• geen langdurige immobilisatie van de schouder
• geen langdurig hospitaaalverblijf
Beperkingen
• soms beperkte kracht om achter de rug te reiken of arm naar buiten te draaien.
• lange termijnresultaten van de omgekeerde prothese zijn minder dan die van een totale prothese (kortere levensduur van de prothese, onzekere resultaten na 10 jaar).
• meer complicatie’s, infectie en ontwrichting.

Voor en na de operatie

Voor de operatie

• Indien u bloedverdunners neemt, moet u daarmee enkele weken voor de ingreep stoppen.

• Een algemeen onderzoek bij de huisarts of bij een specialist inwendige ziekten is aangewezen. Hierbij zal een bloedafname, een longfoto en een hartonderzoek (elektrocardiogram = ECG) minimaal noodzakelijk zijn.

• Een tandheelkundige oppuntstelling is steeds aangewezen bij gewrichtsvervangende ingrepen. Een onbehandelde tandinfectie verhoogt namelijk het risico op een infectie van de prothese.

Na de operatie

Week 1
• U moet drie tot vijf dagen in het ziekenhuis blijven.
• De eerste dag na de ingreep kan de pijn gecontroleerd worden door de locoregionale verdoving en/of door pijnstillers via het infuus, peroraal of intramusculair. Na een paar dagen verdwijnt de operatiepijn.
• Vanaf de tweede dag wordt er gestart met oefeningen onder begeleiding van de kinesist (zie verder)
• Bij ontslag krijgt u een brief mee voor de huisarts en een tijdelijke voorraad aan pijnstillers. U moet de huisarts de volgende dag contacteren voor wondzorg en verdere praktische maatregelen.
• Inspuitingen voor bloedverdunning worden toegediend tot tenminste 4 weken na de operatie. U krijgt de nodige voorschriften hiervoor mee bij ontslag.

• De eerste 4 tot 6 weken moet u een sling dragen. Dit is een draagband die de arm ondersteunt en voorkomt dat u de arm actief gaat bewegen. De sling mag af als u in bed ligt of als de arm rust op een kussen.
• De eerste zes weken na de operatie mag u de volgende activiteiten niet doen: fietsen, zwemmen, rijden op een bromfiets, autorijden, koken, huishoudelijk werk. Dat mag pas weer als u voldoende controle heeft over uw geopereerde schouder en u geen draagband meer nodig heeft.
• De eerste drie maanden mag u niet op de geopereerde zijde slapen.

Vanaf week 2
• De hechtingen mogen na twee weken verwijderd worden door de huisarts.
• Drie of vier weken na de operatie is er een controleraadpleging voorzien bij de specialist.

Vanaf 3 maanden
• U mag de arm opnieuw gebruiken bij het aan- en uitkleden, wassen, eten en lichte dagelijkse activiteiten. Zware inspanningen, tillen en bovenhandse sportbeoefening dienen nog vermeden te worden tot zes maanden na de operatie.
• Na een zestal maanden en daarna jaarlijks wordt een controle gepland om de verdere evolutie op te volgen.

Revalidatie

Kinesitherapie wordt vanaf de eerste dag gestart om een verstijving van het schoudergewricht te voorkomen.
De gemiddelde revalidatieduur bedraagt makkelijk drie à vier maanden, maar kan langer aanslepen.

• De eerste dagen is de revalidatie enkel passief, dit wil zeggen dat enkel de kinesist de arm beweegt. Hij zal u leren om zelf uw schouderblad op te trekken, naar achter of naar voor te brengen en hoe u pols en elleboog mag plooien en strekken. Vingers en pols dienen bewogen te worden ter bevordering van de bloedsomloop en de drainage van zwellingen.
Tevens moet u zo snel mogelijk na de ingreep starten met pendeloefeningen.

• Actieve oefeningen worden doorgaans pas toegestaan na enkele weken. Bij een ‘omgekeerde’ TSP mag u, indien mogelijk, onmiddellijk de schouder actief bewegen.

• Na 6 weken mag er gestart worden met krachtoefeningen. Alle dagelijkse activiteiten mogen hernomen worden

Wat mag u verwachten van een schouderprothese?
• Pijn.
Na de operatie is de pijn vaak minder of zelfs verdwenen. Een vage pijn kan soms nog 3-4 maanden na de operatie aanwezig zijn.

• Beweeglijkheid.
Hoe goed de beweeglijkheid (functie) herstelt is bij de schouder afhankelijk van veel factoren zoals de stijfheid van de schouder voor de operatie, de conditie van de schouderspieren en schouderpezen, bijkomende ziektes, de mogelijkheid om te oefenen... In tegenstelling tot de resultaten van en heup- of knieprothese mag 100% herstel bij een schouderprothese niet verwacht worden. Bij een schouderprothese mag men tevreden zijn de mogelijkheid om actief 90 graden te heffen.

U kunt uw arm voorwaarts en zijwaarts optillen tot ongeveer horizontaal. Dit betekent dat u met uw hand bij uw hoofd kunt. U kunt dus een bril opzetten. Uw haren verzorgen is meestal moeilijker. Waarschijnlijk kunt u uw schouder wel draaien, zodat u uw hand naar uw rug kunt brengen.

Over het algemeen herstellen schouders met een prothese bij artrose beter dan de prothesen geplaatst voor een schouderfractuur.

• Houd er rekening mee dat u een schouderprothese niet zwaar kunt belasten.
- Echt zwaar werk zoals bouwvakwerk, werken met trillende apparaten (drilboor..), hout hakken enzovoorts wordt afgeraden om de levensduur van de prothese (vooral de pan) niet in gevaar te brengen.
- Beoefen geen sport waarbij u kracht zet met uw armen, bijvoorbeeld tennis, badminton of handbal. Ook contactsporten horen hierbij, zoals voetbal vanwege het risico op vallen. Wandelen en fietsen is geen probleem. Gaat u zwemmen, zet dan weinig kracht met uw armen. Ga ook niet het zwembad uit via het normale trapje, maar via een uitlooptrap. Er komt anders te veel gewicht op uw schouder.

• Meld bij elke andere medische ingreep die u moet ondergaan dat u een prothese heeft, bijvoorbeeld ook bij een tandheelkundige ingreep. U kunt tijdens deze ingrepen beschermd worden met antibiotica om een infectie te vermijden.

• Laat nooit een ontstekingsremmende infiltratie aan de geopereerde schouder plaatsen.

Mogelijke complicaties
Zoals bij elke operatie kunnen er complicaties optreden. Meestal is de kans op verwikkelingen eerder beperkt.

• Bloeding uit de wonde: Trekt meestal spontaan weg. Zelden moet deze opengemaakt of gedraineerd worden

• Wondontsteking: Infectie is de belangrijkste en meest gevreesde complicatie bij elke chirurgische ingreep waar vreemd materiaal wordt ingeplant.
Hiervoor wordt dan een aangepaste behandeling gestart (antibiotica, zo nodig spoeling enz.). Bij het minste vermoeden van infectie is het belangrijk onmiddellijk de specialist te raadplegen.
Soms moet de prothese verwijderd worden en - zo mogelijk - na volledig uitroeien van de infectie, terug worden ingeplant.

• Regionaal pijn syndroom van Sudeck: dit is een tijdelijke verstoring van de bloedvoorziening van het bovenste lidmaat, met pijn, zwelling, branderig warmte gevoel, klamheid en glanzen van de huid. Soms is ook de hand aangetast, dan spreekt men van een schouder-hand syndroom. Indien dit tijdig vastgesteld wordt, is een adequate behandeling mogelijk met een goede kans op genezing.

• Secundaire verstijving (frozen shoulder): Dit wordt best voorkomen door aangepaste kinesitherapeutische oefeningen. Als verstijving zich toch doorzet kunnen inspuitingen aangewezen zijn. Soms moet de schouder losgemaakt worden tijdens een korte narcose. Intensieve kinesitherapie is zeer belangrijk.

• Zenuwuitval: Rond het schoudergewricht ligt een complexe zenuwvlecht. Vooral bij zeer stijve misvormde gewrichten moet hiermee omzichtig worden omgegaan. Zenuwuitval met gevoelsstoornissen en krachtsverlies zijn meestal tijdelijk en herstelt, zij het na enkele maanden.

• Loslating van de prothese.

De pan of de steel kunnen in zeldzame gevallen vervroegd loskomen. Daarom wordt u na dergelijke ingreep regelmatig opgevolgd met röntgenopnamen om eventuele problemen vroegtijdig te kunnen vaststellen.

Bij prothese ingeplant met botcement is er zeldzaam een loslating tussen het bot en het cement of tussen het cement en de prothese. Bij een cementloze prothese kan er onvoldoende botingroei zijn naar de prothese toe.

De pan lan loskomen als gevolg van slijtage van het kunsthars
optreden. Om de pan te vervangen moet vaak ook de steel vervangen worden.

• Een zeldzame verwikkeling is een ontwrichting van de prothese (uit de kom schieten). Meestal is een bijkomende ingreep nodig om de schouder weer stabiel te krijgen.

Hoelang gaat een schouderprothese mee?

Een schouderprothese gaat ongeveer 10 jaar mee. Na 15 jaar heeft 74% van de geopereerde mensen zijn eerste prothese nog. Problemen kunnen ontstaan na ongeveer 7 jaar. De schouderkopprothese kan het gewrichtsvlak van de kom aantasten en beschadigen. Als u een prothesedeel op uw schouderblad heeft, is de kans hierop klein. Wel bestaat het risico dat de prothese loslaat. Uw arts kan dan besluiten om opnieuw een schouderoperatie uit te voeren.

Hoeveel kost een schouderprothese?
De kostprijs is afhankelijk van het type prothese. De mutualiteit betaalt dit meestal niet volledig terug. Daardoor is er een persoonlijke opleg die kan variëren tussen 250 en 500 Euro. Indien u een hospitalisatieverzekering heeft, betaalt die de opleg meestal volledig terug.