Bloedverlies in het 2e en 3e deel van de zwangerschap

dossier Bloedverlies gedurende de zwangerschap is steeds een onrustwekkend verschijnsel. Vooral in het eerste trimester kan bloedverlies nogal vaak een teken zijn van een (dreigend) miskraam. Gedurende het tweede en derde trimester is bloedverlies meestal te wijten aan bloedingen ter hoogte van de placenta of de nabije vasculatuur. Hoe dan ook, bloedverlies gedurende de zwangerschap is iets dat moet gecontroleerd worden. De boodschap voor de zwangere is dan ook: raadpleeg zo vlug mogelijk uw behandelende arts. Deze zal door middel van een speculumonderzoek duidelijk geven omtrent de oorzaak van het bloedverlies: is het gynaecologisch (vb. een bloedende cervixpoliep) of heeft het te maken met de zwangerschap.
Bloedverlies in verband met de zwangerschap kan dan weer te wijten zijn aan verschillende oorzaken o.a. dreigende vroeggeboorte, placentaloslating of solutio placentae, placenta praevia. In geval van placenta praevia is het bloedverlies steeds pijnloos, bij placentaloslating pijnlijk.

Voorafgaand aan de bespreking van placenta praevia en solutio placentae is het onontbeerlijk om eerst even uit te wijden over het orgaan 'placenta' zelf.

Lees ook: De placenta: beschrijving-ontwikkeling-structuur-functies

PLACENTA PRAEVIA (voorliggende placenta)

We spreken van placenta praevia indien de placenta in die mate laag in de baarmoeder is ingeplant, dat deze gedeeltelijk of volledig over het ostium internum van de baarmoederhals of cervix is gelegen.

• Placenta praevia totalis: de placenta is volledig over het ostium internum gelegen.
• Placenta praevia centralis: het midden van de placenta ligt over het ostium internum.

• Placenta praevia lateralis: de placenta is deels over het ostium internum gelegen.
• Placenta praevia marginalis: de rand van placenta grenst aan het ostium internum.

De vraag waarom een placenta nu juist op die bepaalde plaats innestelt is nog steeds onbeantwoord. Wel is bekend dat de leeftijd en de pariteit (aantal zwangerschappen) van de zwangere een rol spelen in die zin: hoe hoger de leeftijd en hoe groter de pariteit, hoe groter de kans op een placenta praevia.

Frequentie

Placenta praevia komt voor in ongeveer 0,2 tot 0,3% van de zwangerschappen.

Sypmtomen

De aanwezigheid van een placenta praevia verraadt zich gedurende de zwangerschap hoofdzakelijk door twee symptomen die bij een goede prenatale controle niet over het hoofd kunnen gezien worden, namelijk pijnloos bloedverlies en liggingsafwijkingen.

Pijnloos bloedverlies : het bloedverlies zal meestal pas optreden vanaf het tweede zwangerschapstrimester. De kans stijgt met het toenemen van de zwangerschapsduur. Het bloedverlies is pijnloos en komt volledig onverwacht. Heel vaak stopt het bloedverlies spontaan maar het zal zich na bepaalde tijd opnieuw herhalen. De hoeveelheid bloedverlies kan variëren van heel weinig tot heel veel; het bloedverlies is helder. Hoe verder men vordert in de zwangerschap, hoe groter de kans op bloedverlies. Prikkeling van de zwangere baarmoeder kan secundair contracties gaan veroorzaken met soms dreigende vroeggeboorte als gevolg. Het kan eveneens zijn dat de bloeding zich pas voordoet op het moment van de bevalling wat kan leiden tot een levensbedreigende toestand.

Liggingsafwijkingen : recidiverende liggingsafwijkingen kunnen een indicatie zijn voor placenta praevia.

Diagnose

De diagnose zal meestal primair gesteld worden door middel van echografie ofwel secundair (na bloedverlies) eveneens door echografie.
Vroeg in de zwangerschap (16-20 weken) zal er echter wel frequent een laag ingeplante placenta gediagnosticeerd worden. Gedurende de tweede helft van de zwangerschap wordt het onderste uterussegment (OUS) gevormd . Ten gevolge hiervan zal het grootste deel van de laag ingeplante placenta's zich nadien wel op een normale plaats in de baarmoeder bevinden. De eigenlijke diagnose placenta praevia kan dan ook eigenlijk pas vanaf 26 weken gesteld worden en dit zal gebeuren door middel van transvaginale echografie. De verhouding tussen de rand van de placenta en het ostium internum zal op die manier het best kunnen geëvalueerd worden.
Bij zwangeren die geen prenatale echo's laten uitvoeren (gelukkig zeldzaam) en geen bloedverlies hadden, kan een hoofd dat zich hoog boven bekkeningang bevindt op het einde van de zwangerschap de aanwijzing zijn voor een placenta praevia.

N.B.: bij pijnloos bloedverlies in het tweede en derde zwangerschapstrimester moet ook de differentieel diagnose gesteld worden met bloedende poliep ter hoogte van de cervix, bloedende portio-erosie, cervixcarcinoom, placenta circumvallata, atypische solutio placentae.

Gevolgen voor de verdere zwangerschap en de bevalling

Bij bloedverlies in het tweede of derde zwangerschapstrimester moet de zwangere onmiddellijk gehospitaliseerd worden in de kraamkliniek. Eenmaal de diagnose placenta praevia gesteld is zal er beslist worden of de opname blijvend is tot aan de bevalling, of als er eventueel kan overwogen worden om de zwangere, mits regelmatige controle, thuis bedrust te laten houden. In bepaalde gevallen zal er beslist worden om preventief weeënremmers toe te dienen en eventueel longrijping van de foetus toe te passen (d.m.v. injecties met corticosteroïden aan de moeder). In geval van optredende contracties zal vanzelfsprekend onmiddellijk met weeënremming gestart worden, tenzij de grens van de prematuriteit overschreden is en een bevalling d.m.v. keizersnede kan overwogen worden.
Bij herhaald bloedverlies of bij massaal bloedverlies zal zeker sectio (keizersnede) gebeuren.

Lees ook: Vroeggeboorte of prematuriteit

Welke zijn de risico's?

Het risico bij placenta praevia is tweeërlei: enerzijds voor de moeder en anderzijds voor de foetus. De foetale mortaliteit bedraagt 5 tot 10% en is te wijten aan hypoxemie ten gevolge van prematuriteit en hypovolemische shock.
Bij de moeder zal het bloedverlies leiden tot bloedarmoede en in geval van massaal bloedverlies zal er vlug shock ontstaan.

Lees ook: Wat is anemie of bloedarmoede?

SOLUTIO PLACENTAE (loslating van de placenta)

Onder solutio placentae (=abruptio placentae) wordt een voortijdige, plotse loslating van de placenta verstaan. Er wordt onderscheid gemaakt in atypische (partiële) loslating en de klinisch manifeste vorm (meestal totale loslating).

Lees ook: Zwangerschapsproblemen: loslating van de placenta (solutio of abruptio placentae)

• In geval van klinisch manifeste solutio zal er zich acute hevige buikpijn voordoen, al dan niet gevolgd door helder vaginaal bloedverlies. De plotse loslating kan vlug tot shock leiden. De baarmoeder is keihard (uterus en bois) en uiterst pijngevoelig. Enkel superdringend ingrijpen (sectio) kan in zeldzame gevallen (moeder opgenomen, operatiezaal klaar en dokter stand-by) de baby nog redden.

• In geval van atypische (partiële) loslating zijn de tekens minder uitgesproken. De buikpijn is matig en gaat al dan niet gepaard met helder bloedverlies. Het kind zal nog leven maar spoedig tekens van nood vertonen.

• Subklinische abruptio placentae: bepaalde bronnen vermelden deze terminologie. Hieronder wordt verstaan: een placenta die bij inspectie na de bevalling een kuil vertoont ten gevolge van een retroplacentair hematoom, maar zonder dat er zich in de zwangerschap enige bijzonderheid heeft voorgedaan.

Frequentie

Helder vaginaal bloedverlies in het tweede en derde zwangerschapstrimester zal in 20% van de gevallen veroorzaakt worden door solutio placentae. De klinisch manifeste vorm komt voor in 0,2% van de zwangerschappen.

Oorzaken

Abruptio placentae komt tot stand ten gevolge van de ruptuur (scheur) van een arteriële sinus in de decidua basilaris. Hierdoor zal er zich een retroplacentair hematoom (bloedstolsel) vormen dat zich kan uitbreiden tussen de placenta en de uteruswand waardoor de placenta losgemaakt wordt van de uteruswand. Afhankelijk van de druk die het hematoom veroorzaakt zal een deel of praktisch de totale placenta loskomen. De oorzaak van dit gebeuren is echter onbekend. Toch zouden er voorbeschikkende factoren zijn zoals roken en hypertensie bij de moeder.

Lees ook: Zwangerschap en roken

Diagnose

De diagnosestelling zal hoofdzakelijk steunen op de klinische symptomatologie.
Echografie kan niet steeds uitsluitsel brengen.
Labo-onderzoek zal steeds stollingsstoornissen aan het licht brengen.

Behandeling

De behandeling zal zich enerzijds richten op het redden van de baby en anderzijds op het behandelen van de shock, het onder controle krijgen en herstellen van de stollingsproblematiek bij de moeder. De behandeling kan heel complex zijn en soms moeten er heel moeilijke keuzes gemaakt worden inzake prioriteit.